一、主動(dòng)脈瓣狹窄：自然病程和預(yù)后

　　成年患者主動(dòng)脈瓣狹窄的病因主要有三種：風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性二葉瓣伴繼發(fā)性鈣化及老年性鈣化或退行性主動(dòng)脈瓣狹窄。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的主要病理特點(diǎn)是瓣膜聯(lián)合部的融合伴瓣葉的纖維化和增厚，50-60歲時(shí)出現(xiàn)癥狀，常合并其它瓣膜病變，一般多為二尖瓣。先天性二葉瓣的患者的瓣膜鈣化通常為進(jìn)行性，瓣口逐漸狹窄，一般在40-50歲時(shí)出現(xiàn)癥狀；退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄是由于長(zhǎng)期以來(lái)主動(dòng)脈瓣受到機(jī)械壓力，主動(dòng)脈瓣鈣化、纖維化，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性免疫反應(yīng)，是需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的最常見原因。

　　有關(guān)主動(dòng)脈瓣狹窄自然病程的研究資料來(lái)自瓣膜手術(shù)前的臨床試驗(yàn)，主動(dòng)脈瓣狹窄的自然病程的特點(diǎn)是潛伏期長(zhǎng)、進(jìn)行性梗阻和心肌肥厚，大多數(shù)患者直至疾病的晚期方出現(xiàn)癥狀。然而，一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥或心力衰竭，用藥物治療的患者生存率不容樂觀，大多數(shù)患者于出現(xiàn)癥狀后2-5年內(nèi)死亡。主動(dòng)脈瓣狹窄伴心絞痛或暈厥的患者平均生存率為2-3年，伴心力衰竭的患者生存率是1.5年，存在主動(dòng)脈纖維化的所有有癥狀患者的生存率進(jìn)一步降低。無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄患者預(yù)后良好，很少出現(xiàn)無(wú)先兆的死亡。有研究表明無(wú)癥狀患者預(yù)防性實(shí)施瓣膜置換術(shù)后的死亡率略低于有癥狀的患者。最近的一項(xiàng)研究隨訪了123例無(wú)癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，2.5年內(nèi)無(wú)猝死。該研究還提示，超聲心動(dòng)圖所測(cè)的射血速度，可以預(yù)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)展的速度和臨床結(jié)果，入選的患者主動(dòng)脈射血速度大于4m/s，2年后僅有21%未行瓣膜置換術(shù)的患者存活。

　　 主動(dòng)脈瓣狹窄患者行主動(dòng)脈瓣置換的時(shí)機(jī)取決于患者的癥狀，或左室功能的惡化情況，而不是瓣口面積的下降或跨瓣壓差的大小。Carabello建議定義一個(gè)危象狀態(tài)，即能引起猝死先兆癥狀的瓣口面積，需要置換瓣膜。

　　二、主動(dòng)脈瓣狹窄的外科手術(shù)治療

　　最初治療主動(dòng)脈瓣狹窄的外科手術(shù)方法是外科瓣膜擴(kuò)張，與肺動(dòng)脈和二尖瓣狹窄相比，主動(dòng)脈瓣狹窄外科瓣膜擴(kuò)張效果差。行封閉式主動(dòng)脈瓣聯(lián)合部切開術(shù)的患者，急性主動(dòng)脈瓣返流發(fā)生率和死亡率較高，開放式主動(dòng)脈瓣外科手術(shù)開展后即被淘汰。主動(dòng)脈瓣狹窄直視下外科瓣膜擴(kuò)張始于1956年，有較高的再狹窄率，最終需要瓣膜置換術(shù)，并發(fā)癥較多，如主動(dòng)脈瓣返流、感染性心內(nèi)膜炎和栓塞。對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)，直視下超聲去鈣化和外科剝離手術(shù)有效，但也存在著再狹窄問(wèn)題。對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的嬰兒和兒童，修補(bǔ)性的瓣膜置換術(shù)并不理想，開放式外科瓣膜切開術(shù)則是一種重要的治療手段。

　　近些年，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)有了很大的改良與進(jìn)展，大大減少了有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者的死亡率，目前雖然沒有前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和藥物療法的效果，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果證實(shí)了瓣膜置換術(shù)的效果，包括血流動(dòng)力學(xué)狀況的改善、左室肥厚的逆轉(zhuǎn)及生存率的提高。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)死亡率是2-8%，如果患者年齡小于70歲，沒有伴發(fā)疾病，死亡率可降低至1%。

　　瓣膜置換術(shù)可增加某些患者的死亡率。左室功能衰竭的患者，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)圍手術(shù)期死亡率是10-25%，而急診瓣膜置換術(shù)則高達(dá)40%；老年患者的手術(shù)危險(xiǎn)性增加，若需要同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或其它瓣膜手術(shù)，危險(xiǎn)性會(huì)增加數(shù)倍。雖然近期研究表明高齡是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)死亡的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，但高齡不能作為主動(dòng)脈瓣狹窄患者瓣膜置換術(shù)的禁忌證。一項(xiàng)研究觀察了469例70歲以上的主動(dòng)脈瓣狹窄患者的手術(shù)效果，結(jié)果表明手術(shù)死亡率為0.9-76%，除年齡外，死亡率還取決于其它危險(xiǎn)因素，如急診手術(shù)、雙瓣手術(shù)、冠狀動(dòng)脈疾病、女性和左室功能障礙。因此高齡患者若無(wú)其它危險(xiǎn)因素，應(yīng)實(shí)施手術(shù)以糾正瓣膜損害；而具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者手術(shù)死亡率很高，應(yīng)選擇其他治療手段。另外一項(xiàng)研究包括了64例80歲以上的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，很少伴發(fā)嚴(yán)重的非心臟疾病，瓣膜置換術(shù)后，院內(nèi)病死率9.4%，另外10%出現(xiàn)永久性神經(jīng)系統(tǒng)病變，其中38%恢復(fù)很慢，雖然最終結(jié)局良好，但常因腦癱而需要康復(fù)治療。大多數(shù)生存者可無(wú)心臟癥狀，但為了達(dá)到這一目標(biāo)，需要花費(fèi)很高的代價(jià)來(lái)降低圍手術(shù)期的死亡及并發(fā)癥發(fā)生率。雖然主動(dòng)脈瓣置換術(shù)大大改善了大多數(shù)重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的預(yù)后，高危患者包括老齡患者經(jīng)常讓醫(yī)生或者患者拒絕手術(shù)，為了了解此類患者的自然病程，O''keefe觀察了22例非手術(shù)治療的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，但1年、2年和3年的生存率分別為57%、37%和25%。而與年齡、性別相匹配的對(duì)照組結(jié)果是93%、85%和77%（P＜0.0001）。這項(xiàng)研究結(jié)果表明:主動(dòng)脈瓣狹窄患者若不治療，自然病程不佳。

　　三、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的進(jìn)展：

　　青少年和兒童先天性主動(dòng)脈瓣狹窄是非鈣化瓣膜聯(lián)合部融合造成的，瓣膜置換術(shù)不適合這個(gè)年齡組，而直視下連合部切開術(shù)危險(xiǎn)性低，能明顯改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，是較好的外科手段。鑒于瓣膜狹窄的原因是聯(lián)合部的融合，而外科手術(shù)有效，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張作為一種非外科手術(shù)替代療法由此而生。

　　在1984年發(fā)表了一項(xiàng)有關(guān)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張研究，該研究包括23例患有先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的兒童和青少年，年齡2-17歲，瓣膜球囊擴(kuò)張采用股動(dòng)脈穿刺逆行法，球囊直徑10-20mm，結(jié)果是主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差從113mmHg降至32mmHg，而心輸出量無(wú)改變。隨后另一項(xiàng)研究證實(shí)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張對(duì)年輕成人有良好效果，隨訪38個(gè)月，58%的患者無(wú)意外事件生存。

　　因?yàn)榘昴で蚰覕U(kuò)張?jiān)趦嚎茟?yīng)用取得了良好效果，之后開始治療主動(dòng)脈瓣鈣化所致的狹窄。1986年第一次報(bào)道了瓣膜球囊擴(kuò)張?jiān)诔赡昊颊邞?yīng)用成功的病例，手術(shù)對(duì)象是3例老年主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄的患者，術(shù)后主動(dòng)脈瓣口面積增加0.5-0.8cm2，主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差從75mmHg下降至33mmHg，所有患者癥狀得到改善.隨后，Mckay也對(duì)二例(93歲和85歲)鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄患者實(shí)施了瓣膜球囊擴(kuò)張，球囊直徑12-18mm，術(shù)后主動(dòng)脈瓣口面積增加，跨瓣壓差下降，癥狀改善，其中一例左室功能顯著改善。盡管可能有瓣膜撕裂或栓塞，但未發(fā)現(xiàn)血栓或主動(dòng)脈瓣返流的增加。

　　四、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的機(jī)制：

　　為了分析主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的安全性、有效性和機(jī)制，Safian等在換瓣術(shù)前對(duì)6例患者進(jìn)行了瓣膜球囊擴(kuò)張，另外還對(duì)33例尸解標(biāo)本進(jìn)行球囊擴(kuò)張，研究結(jié)果顯示：退行性變28例，雙葉瓣鈣化8例，風(fēng)濕性瓣膜病3例。病因的分布與目前的研究結(jié)果一致，即退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄是需要瓣膜置換的最常見的原因。在尸體標(biāo)本中所用球囊直徑15-25mm，擴(kuò)張所采用的球囊直徑為18-20mm。球囊擴(kuò)張導(dǎo)致瓣葉活動(dòng)度及瓣口直徑的增加。擴(kuò)張的結(jié)果是：16個(gè)瓣膜為小葉內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)的撕裂，5個(gè)瓣膜為聯(lián)合部的分離，12個(gè)瓣膜出現(xiàn)明顯的隱性撕裂（延伸）。未出現(xiàn)鈣化碎片脫落、瓣膜破裂和中葉的撕裂。僅有一個(gè)尸解標(biāo)本瓣膜小葉由于所用球囊過(guò)大而撕脫。以上研究得出結(jié)論，瓣膜球囊擴(kuò)張的機(jī)制有多種，哪一種機(jī)制占優(yōu)勢(shì)取決于不同的病因。球囊擴(kuò)張后栓塞和急性返流并不常見。

　　以上研究提示，在國(guó)外需行擴(kuò)張的主動(dòng)脈瓣狹窄最常見的原因是退行性鈣化，球囊擴(kuò)張的主要機(jī)制是小葉內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)的撕裂和小葉的延伸。以上機(jī)制研究結(jié)果提示瓣膜球囊擴(kuò)張可能對(duì)瓣口面積有短暫的輕度改善，這一推測(cè)在以后的臨床試驗(yàn)中得到了證實(shí)。

　　五、操作技術(shù)

　　Cribior和Mckay最初的報(bào)道里，瓣膜球囊擴(kuò)張是通過(guò)股動(dòng)脈逆行法進(jìn)行的，常用的單球囊的直徑是20mm，體格小或瘦弱的患者可適當(dāng)減小。球囊加壓后若無(wú)腰部出現(xiàn)或主動(dòng)脈瓣壓差無(wú)明顯下降，采用較大的球囊可能產(chǎn)生良好的效果。

　　目前經(jīng)皮股動(dòng)脈逆行插入法經(jīng)過(guò)改良產(chǎn)生數(shù)種新方法，如Black和Palacios提出的前向穿間隔方法，主要用于嚴(yán)重的髂動(dòng)脈阻塞性疾病、髂動(dòng)脈迂曲或股動(dòng)脈瘤。肱動(dòng)脈逆行方法也可用于以上情況，但必須非常小心的進(jìn)行，避免過(guò)大的球囊損傷肱動(dòng)脈。Dorros等推出一種雙囊技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈或聯(lián)合應(yīng)用股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈。雙囊技術(shù)的聯(lián)合球囊直徑大于單囊技術(shù)最大的球囊直徑。有關(guān)主動(dòng)脈瓣雙球囊擴(kuò)張技術(shù)的研究結(jié)果顯示，該技術(shù)能獲得較大的瓣口面積，但再狹窄率與單球囊技術(shù)相同。

　　六、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的早期結(jié)果

　　（一）單中心研究

　　最初幾年，有幾個(gè)大規(guī)模單中心的研究報(bào)道，Cribier報(bào)道了92例（平均75歲）有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，瓣膜擴(kuò)張后，主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差從75mmHg下降至30mmHg，主動(dòng)脈瓣口面積從0.5cm7增加至0.9cm2，左室射血分?jǐn)?shù)升至51%，大多數(shù)患者癥狀改善，住院期間死亡3例，遠(yuǎn)期死亡8例。Safin對(duì)170例主動(dòng)脈瓣狹窄患者行瓣膜球囊擴(kuò)張，168例成功，平均瓣口面積增加（0.6-0.9cm2），心輸出量增加(4.6-4.8L/min)，主動(dòng)脈瓣壓差下降（71-36mmHg）(P<0.01)。住院期死亡6例，5例需要早期瓣膜置換。最常見的并發(fā)癥是血管并發(fā)癥，包括股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血，40例需要輸血，17例需要外科修補(bǔ)。28例出現(xiàn)即刻心律失常，最常見的是左束支傳導(dǎo)阻滯。3例出現(xiàn)左室穿孔和心包填塞，2例出現(xiàn)顯著的主動(dòng)脈瓣返流加重，1例出現(xiàn)非Q波心肌梗死，無(wú)腦卒中。

　　主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及并發(fā)癥如表7.1和7.2，幾個(gè)單中心研究的結(jié)果相似，一般來(lái)說(shuō)，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)致瓣口壓差下降50-70%，瓣口面積增加50-70%，大多數(shù)患者癥狀改善，最常見的并發(fā)癥是血管并發(fā)癥，危及生命的并發(fā)癥少見，圍手術(shù)期死亡率約為6%。

　　（二）多中心研究

　　二項(xiàng)大規(guī)模多中心研究報(bào)道了有癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄成年患者主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的結(jié)果。Mansield主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張研究包括1986年10月至1987年10月來(lái)自27個(gè)醫(yī)療中心的492例手術(shù)患者，平均年齡79歲，所有患者均有嚴(yán)重癥狀，92%有充血性心力衰竭。其中92%的患者經(jīng)股動(dòng)脈途徑，6%經(jīng)肱動(dòng)脈途徑，2%穿間隔，單球囊技術(shù)72%，一半以上患者使用了最大的球囊（20mm）。結(jié)果顯示術(shù)后主動(dòng)脈瓣壓差從60mmHg下降至30mmHg，心輸出量從3.9升增至4.0升/分，主動(dòng)脈瓣口面積從0.5升至少0.8cm2，大多數(shù)患者癥狀明顯改善，術(shù)中死亡4.9%，術(shù)后7天內(nèi)死亡2.6%。最常見的并發(fā)癥是局部損傷，需要外科手術(shù)修補(bǔ)者5.7%。栓塞、心室穿孔所致的心臟壓塞及主動(dòng)脈瓣返流增加的發(fā)生率約為1-2%，有意義的心律失常或心肌梗死小于1%，急診瓣膜置換術(shù)為1%。

　　 NHLBI(The National Heart Lung and Blood Institute)瓣膜球囊擴(kuò)張研究包括1987年11月至1989年11月來(lái)自24個(gè)醫(yī)療中心的674例老年患者，92%的患者有心力衰竭，45%有心絞痛，35%有暈厥，94%的病例選用逆行單球囊技術(shù)，一半以上的患者使用了最大的球囊（20mm）。術(shù)后平均壓差從55下降至29mmHg，主動(dòng)脈瓣口面積從0.5cm2增至0.8cm2，大多數(shù)患者癥狀改善，手術(shù)死亡率3%。手術(shù)主要并發(fā)癥包括猝死（5%）、急診瓣膜置換術(shù)（1%）、左室穿孔（2%）、腦血管事件（1%）、栓塞 ((1%)、急診臨時(shí)起搏(5%)及需要復(fù)律的室性心率失常(3%)。

　　總之，多中心研究結(jié)果與與單中心研究結(jié)果相似，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張使患者的血流動(dòng)力學(xué)中度改善，可緩解許多高危患者的癥狀。

　　（三）左室功能：

　　研究已證實(shí)，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)能改善許多主動(dòng)脈瓣狹窄伴左室功能障礙患者的左室功能。有關(guān)主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的作用也有研究，但結(jié)果不一。Safian等觀察了28例（平均年齡79歲）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄伴低左室射血分?jǐn)?shù)（<37%）患者瓣膜球囊擴(kuò)張的效果，結(jié)果顯示，瓣口面積增加（0.5-0.9cm2），收縮壓(120-135mmHg)和心輸出量(4.2-4.8L/min)增加(P<0.01)，跨瓣壓差(69-35mmHg)及肺毛細(xì)血管嵌壓(24-20mmHg)下降(P<0.01)，所有患者癥狀改善。系列左室核素造影顯示術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)為37%，術(shù)后48小時(shí)為44%，3個(gè)月為49%。但實(shí)際上結(jié)果并不一致，13例示左室射血分?jǐn)?shù)增加（34%、49%和58% ，P<0.001），而另15例左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)變化(41%、40%和41% ，P>0.05)。二組年齡、冠狀動(dòng)脈病變范圍、心肌梗死病史及術(shù)前術(shù)后主動(dòng)脈瓣口面積無(wú)差異。然而，射血分?jǐn)?shù)無(wú)改善的患者收縮期最大室壁壓力和左室內(nèi)徑大于改善者，術(shù)后射血分?jǐn)?shù)沒有增加可能是由于心肌梗死病史或長(zhǎng)期的主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌收縮功能不可逆損傷所致。Davidson等研究發(fā)現(xiàn)，在短期隨訪時(shí)，射血分?jǐn)?shù)小于45%的患者術(shù)后左室功能有持續(xù)性改善者不足50%。

　　七、隨訪

　　盡管主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張使大多數(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀況得到中等度改善，癥狀明顯緩解，但因較高的再狹窄率而降低了應(yīng)用價(jià)值。一項(xiàng)研究隨訪了170例于1985年10月至1988年4月行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的患者，手術(shù)成功168例，6例住院期間死亡，5例需要早期主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，其余157例患者平均隨訪91個(gè)月，44例（28%）術(shù)后平均7.5個(gè)月時(shí)癥狀復(fù)發(fā)，16例重復(fù)球囊擴(kuò)張，17例瓣膜置換術(shù)，11例藥物治療，2例第二次出現(xiàn)再狹窄，其中一例行瓣膜置換術(shù)，另一例第三次球囊擴(kuò)張。最后的隨訪發(fā)現(xiàn)103例（60%）癥狀改善，其中包括再狹窄后再行球囊擴(kuò)張者。25例患者出院后死亡，發(fā)生于術(shù)后平均6個(gè)月，最常見的死亡原因是進(jìn)行性充血性心力衰竭。31例行第二次球囊擴(kuò)張，其中21例手術(shù)后平均6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，均顯示具有意義的再狹窄。另14例中的8例無(wú)癥狀。假設(shè)死亡的25例及出現(xiàn)癥狀的44例均有再狹窄，那么瓣膜球囊擴(kuò)張的再狹窄率在術(shù)后9個(gè)月達(dá)44%，一年生存的可能性為74%，然而，如果死亡和無(wú)癥狀再發(fā)均定為事件，一年的無(wú)事件生存率是50%。

　　 二個(gè)多中心主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的研究均顯示，術(shù)后早期有較高的再狹窄率，遠(yuǎn)期預(yù)后差。Mansf感染性心內(nèi)膜炎研究的492例患者中，術(shù)后一年生存率為64%，無(wú)事件生存率僅43%。NHLBI研究的674例患者中，術(shù)后第1、2、3年的生存率分別是55%、35%和23%。Lieberman等隨訪了165例主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張后的患者，平均隨訪期3.9年，99%的患者完成了隨訪，93%的患者死亡或行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)，60%的患者發(fā)生心源性死亡。無(wú)事件生存定義為沒有置換瓣膜或再次球囊擴(kuò)張而生存，術(shù)后1、2、3年的無(wú)事件生存率分別是40%、19%和6%，而瓣膜球囊擴(kuò)張后再行瓣膜置換術(shù)的42例患者，球囊擴(kuò)張后3年生存率為84%。

　　八、再狹窄的機(jī)制

　　主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張?jiān)黾又鲃?dòng)脈瓣面積，其機(jī)制主要是小葉內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)的破裂和小葉的延展，連合部融合的現(xiàn)象少見，所以主動(dòng)脈瓣口面積只能達(dá)到一定程度的改善，大多數(shù)患者早期即可出現(xiàn)再狹窄。小葉延展導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣口面積改善，但小葉的彈性回縮很快使瓣口面積縮小。術(shù)后超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果提示許多患者早期出現(xiàn)瓣口面積下降。行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的患者，瓣膜置換術(shù)后或尸解時(shí)的瓣膜病理學(xué)研究結(jié)果顯示，肉芽組織使破裂的鈣化結(jié)節(jié)愈合，從而導(dǎo)致瓣膜癍痕形成。相對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄早期的鈣化，這種炎癥反應(yīng)要快的多，所以主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成功后很快就可能發(fā)生再狹窄。

　　九、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張結(jié)果的預(yù)測(cè)因子

　　既然主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張?jiān)侏M窄率高，那么，哪些患者術(shù)后可長(zhǎng)期受益呢？Kuntz等觀察了球囊擴(kuò)張后無(wú)事件生存的205例有癥狀的主動(dòng)脈瓣高度狹窄患者，用Cox回歸分析了340個(gè)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)變量對(duì)無(wú)事件生存的影響，用多元回歸分析找出無(wú)事件生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。無(wú)事件即無(wú)癥狀復(fù)發(fā)、未行重復(fù)瓣膜球囊擴(kuò)張或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。隨訪24個(gè)月的無(wú)事件生存率是18%，長(zhǎng)期無(wú)事件生存的直接預(yù)測(cè)因子有女性、左室射血分?jǐn)?shù)、左室及主動(dòng)脈收縮壓。負(fù)性預(yù)測(cè)因子有肺毛細(xì)血管嵌壓和肺動(dòng)脈壓。瓣膜球囊擴(kuò)張前后的跨瓣壓差與無(wú)事件生存率無(wú)關(guān)，而最大壓差下降的百分率是強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。左室射血分?jǐn)?shù)小于40%的患者，術(shù)后的射血分?jǐn)?shù)提高也與無(wú)事件生存率無(wú)直接關(guān)系。80歲以上的患者的預(yù)后預(yù)測(cè)因子同上。

　　主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張后無(wú)事件生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包括基礎(chǔ)主動(dòng)脈收縮壓、基礎(chǔ)肺楔壓（負(fù)性預(yù)測(cè)作用）和術(shù)后主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差下降百分率。術(shù)前主動(dòng)脈收縮壓<100mmHg與≥140mmHg相比，晚期事件的相對(duì)危險(xiǎn)度是2.03，術(shù)前肺楔壓>25mmHg與<18mmHg相比，相對(duì)危險(xiǎn)度是1.73，而主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差下降40%以下與下降55%以上相比，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.75。

　　為了更方便地分析主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的效果，Kuntz等運(yùn)用Cox模型分析了術(shù)前的二個(gè)獨(dú)立血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)術(shù)后6、12、18和24個(gè)月無(wú)事件生存的影響（表7.3），結(jié)果顯示術(shù)前肺楔壓<18mmHg和主動(dòng)脈收縮壓≥140mmHg患者的1年無(wú)事件生存率是65%，2年為41%，而術(shù)前肺楔壓>25mmHg和收縮壓<110mmHg的1年無(wú)事件生存率僅為25%，2年為4%。

　　以上結(jié)果表明，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張無(wú)事件生存最重要的預(yù)測(cè)因子是術(shù)前左室功能狀況，已被二項(xiàng)多中心研究結(jié)果證實(shí)。研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)于80歲以上的老年患者，若血流動(dòng)力學(xué)狀況良好，瓣膜置換術(shù)的效果優(yōu)于瓣膜球囊擴(kuò)張。而左室功能差或有重度心力衰竭的患者，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張不能改善未經(jīng)治療的主動(dòng)脈瓣狹窄患者的病程，因而，即使是老年患者，若有重度心力衰竭或有術(shù)前高危因子，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)比主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張能更好地改善預(yù)后。這樣的高危患者，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張可能在緊急情況下，暫時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，降低隨后進(jìn)行的瓣膜置換術(shù)的死亡率。

　　十、重復(fù)主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張

　　主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張后再狹窄的患者若不適合外科手術(shù)，可重復(fù)主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張。研究表明重復(fù)球囊擴(kuò)張前后主動(dòng)脈瓣口絕對(duì)面積輕度縮小，即使用較大的球囊或聯(lián)合球囊。重復(fù)瓣膜球囊擴(kuò)張的再狹窄率仍很高。有一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，47例患者重復(fù)擴(kuò)張后5個(gè)月有66%死亡、置換瓣膜或第三次球囊擴(kuò)張。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張可引起鈣化結(jié)節(jié)分裂處的細(xì)胞纖維增生、骨化，提示球囊瓣膜擴(kuò)張后有瘢痕形成，所以，大球囊不能取得良好效果，還增加了球囊對(duì)瓣膜的損傷，因而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣自然病程的加速。

　　十一、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張后的瓣膜手術(shù)

　　大多數(shù)主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張后生存的患者于術(shù)后1-2年內(nèi)發(fā)生再狹窄，許多患者隨后又行瓣膜置換。Johson等報(bào)道了45例（占總擴(kuò)張的25%）此類患者，其中3例因瓣膜擴(kuò)張未成功而急診手術(shù)，其余42例瓣膜術(shù)后平均8個(gè)月因再狹窄出現(xiàn)癥狀而行擇期瓣膜手術(shù)。當(dāng)初這些患者是因?yàn)閷儆谑中g(shù)高危人群才選擇球囊擴(kuò)張的，擴(kuò)張后再置換瓣膜，住院期僅死亡4例，另有3例于術(shù)后平均11個(gè)月死亡，其余患者術(shù)后癥狀得到長(zhǎng)期改善。Lioberman的研究中包括了40例瓣膜球囊擴(kuò)張后又行瓣膜置換術(shù)（占瓣膜擴(kuò)張總數(shù)的24%）的患者，僅有1例在圍手術(shù)期死亡，術(shù)后3年存活率75%，而再狹窄后行重復(fù)球囊擴(kuò)張者為20%，對(duì)再狹窄未干預(yù)者為13%。大多數(shù)瓣膜置換術(shù)后的患者長(zhǎng)期保持無(wú)癥狀。應(yīng)當(dāng)注意的是，這一研究再狹窄的不同治療分組的隨機(jī)比較，可能存在著再狹窄患者治療方案選擇的抽樣誤差。但可以看出高危人群也能安全地完成手術(shù)，與瓣膜球囊擴(kuò)張相比，先擴(kuò)張瓣膜再置換瓣膜的患者長(zhǎng)期無(wú)癥狀生存的可能性更大，雖然這些研究未說(shuō)明最初的瓣膜擴(kuò)張降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但這種潛在的作用不能忽視。

　　十二、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張與主動(dòng)脈瓣膜手術(shù)的比較

　　目前尚無(wú)比較主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張與瓣膜置換術(shù)療效的隨機(jī)試驗(yàn)，僅有一項(xiàng)非隨機(jī)的比較研究，46例行瓣膜球囊擴(kuò)張，23例行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)，二組臨床及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相同，所有患者均在75歲以上。瓣膜球囊擴(kuò)張的患者隨訪22個(gè)月，3例（6.5%）術(shù)后5天內(nèi)死亡；另24例（42%）隨訪期死亡，其中16例是由于心力衰竭復(fù)發(fā)；16例（35%）在術(shù)后平均16個(gè)月時(shí)置換瓣膜，最后僅有3例（6.5%）未置換瓣膜而生存。瓣膜置換組隨訪28個(gè)月，2例(8.7%)死于圍手術(shù)期，3例(13%)死于隨訪期，其余(78%)存活，心功能為NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)。球囊擴(kuò)張后患者的1、2和5年的生存率分別是75%、47%和33%。而置換瓣膜者的1、2和4年的生存率分別為83%、75%和75%。盡管這個(gè)研究抽樣誤差不可避免，然而研究結(jié)果高度提示，老年患者經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的效果遠(yuǎn)不如主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

　　十三、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的指征

　　（一）非心臟手術(shù)前主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張

　　嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)，發(fā)生心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)度增加，目前有3個(gè)研究描述了嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者在行非心臟手術(shù)前行主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張所起的作用。29例患者中，1例因左室功能障礙和心包填塞死于術(shù)中，28例在全麻下或硬膜外麻醉下完成手術(shù)，非心臟手術(shù)包括主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、髖骨骨折、剖腹產(chǎn)及開胸手術(shù)。球囊擴(kuò)張改善主動(dòng)脈瓣壓差，增加瓣口面積，患者術(shù)中和術(shù)后無(wú)心力衰竭、低血壓、心肌梗死、心律失常或傳導(dǎo)異常。僅有1例腸癌手術(shù)的患者在術(shù)中出現(xiàn)低血壓，需要用升壓藥維持血壓，迫使手術(shù)中斷，不得不行置換主動(dòng)脈瓣和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，之后完成腸癌手術(shù)。以上研究結(jié)果提示，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張可以減低因嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄而不能進(jìn)行瓣膜置換術(shù)的患者非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性。

　　（二）主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前的瓣膜球囊擴(kuò)張

　　上面講到主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的患者隨后可以再行瓣膜球囊置換術(shù)，大量研究結(jié)果表明主動(dòng)脈瓣膜球囊擴(kuò)張降低了主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的危險(xiǎn)度，大多數(shù)患者術(shù)后可長(zhǎng)期無(wú)癥狀生存。但這些研究中，主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)是在瓣膜擴(kuò)張失敗后進(jìn)行。

　　Smedira等報(bào)道了嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張作為隨后瓣膜置換術(shù)前過(guò)度手段的效果，報(bào)道的5例患者均有多器官衰竭及嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，屬于瓣膜置換術(shù)的高危患者。球囊擴(kuò)張迅速改善了血流動(dòng)力學(xué)狀況及器官功能，降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性，隨后成功地完成了瓣膜置換術(shù)而無(wú)并發(fā)癥。這個(gè)研究結(jié)果表明，如果心力衰竭或低血壓以至于瓣膜置換手術(shù)危險(xiǎn)度增加而不能進(jìn)行時(shí)，瓣膜球囊擴(kuò)張可作為一個(gè)過(guò)渡手段。

　　（三）主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張?jiān)谛脑葱孕菘酥械淖饔?/p>

　　專門描述主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張?jiān)谛脑葱孕菘嘶颊咧袘?yīng)用的最大研究是Moreno等的研究，共包括21例患者，所有患者均由于有嚴(yán)重的伴發(fā)病而不能行急診瓣膜置換術(shù)，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張效果顯著，收縮壓從77 mmHg升至116mmHg，主動(dòng)脈瓣口面積從0.5 cm2增至0.8cm2(P=0.0001)。心指數(shù)從1.84 L/min/m2升至2.24L/min/m2(P=0.006)。9例于住院期死亡，其中2例死于術(shù)中；7例死于成功手術(shù)之后。手術(shù)并發(fā)癥常見，5例出現(xiàn)血管并發(fā)癥，1例發(fā)生休克、脂肪栓塞和主動(dòng)脈返流，需要置換瓣膜。12例患者（57%）出院，隨訪15個(gè)月，死亡5例，27個(gè)月的生存率為38%。預(yù)后改善的唯一預(yù)測(cè)因子是心臟指數(shù)。以上結(jié)果表明嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄合并休克的患者接受主球囊擴(kuò)張，發(fā)病率及死亡率即使在血流動(dòng)力學(xué)狀況改善后仍很高。主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張可作為過(guò)渡手段，改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，降低手術(shù)危險(xiǎn)度，保證瓣膜置換術(shù)的安全進(jìn)行。

　　（四）主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張對(duì)低排量、低壓差的作用

　　嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄伴左心功能不全的患者，若存在低心排出量和低跨瓣壓差，在治療上有一定困難，可能有部分患者發(fā)生了不可逆的心肌功能障礙，進(jìn)行主動(dòng)脈瓣手術(shù)的患者發(fā)病率及死亡率增加。在低心排量、低壓差患者中，瓣膜球囊擴(kuò)張可以區(qū)分心臟負(fù)荷異常引起的可逆性心肌功能障礙與不可逆心肌功能障礙，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張后左室功能改善的患者對(duì)瓣膜置換術(shù)反應(yīng)優(yōu)于瓣膜擴(kuò)張后無(wú)改善的患者。

　　Nishimura等比較了67例低心排、跨瓣壓差低的患者與200例低心排但跨瓣差正常患者行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二組瓣口面積的改善無(wú)明顯差異，低心排、低跨瓣壓差患者主動(dòng)脈瓣壓差下降幅度小，持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)改善的可能性低，12個(gè)月的存活率低于對(duì)照組（46%對(duì)64%，P<0.05）。對(duì)瓣膜球囊擴(kuò)張反應(yīng)好的患者往往需要置換瓣膜，從而識(shí)別出可能對(duì)瓣膜置換術(shù)反應(yīng)良好的伴低心排、低跨瓣壓差的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，但對(duì)瓣膜擴(kuò)張反應(yīng)好的患者置換瓣膜后預(yù)后良好的假設(shè)尚未得到驗(yàn)證。

　　（五）其他

　　有病例描述了主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張治療妊娠期主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄的患者，證明了球囊擴(kuò)張?jiān)谂R產(chǎn)期的安全性。從年齡上看，孕婦很可能是先天性或風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄，狹窄的原因是由于聯(lián)合部的融合，對(duì)球囊擴(kuò)張的反應(yīng)優(yōu)于退行性鈣化性瓣膜病。此外，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張也可作為主動(dòng)脈瓣狹窄的晚期心力衰竭患者心臟移植術(shù)前的過(guò)渡手段。

　　十四、結(jié)論

　　作為成人嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的一種治療手段，對(duì)主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的開展和效果分析促進(jìn)了新的醫(yī)療技術(shù)研究，一項(xiàng)新技術(shù)出現(xiàn)后，最初的爭(zhēng)論焦點(diǎn)是作用原理、生理學(xué)基礎(chǔ)或少量病例實(shí)踐，隨后進(jìn)行的才是大規(guī)模多中心前瞻性臨床試驗(yàn)，結(jié)果可總結(jié)該技術(shù)的局限性和并發(fā)癥，從而以此制定出臨床適應(yīng)證。主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的開展與研究就是沿著這條軌跡。

　　主動(dòng)脈瓣置換術(shù)顯著改善了有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)病率及死亡率。高危人群有較高的發(fā)病率，使瓣膜球囊擴(kuò)張成為一種瓣膜置換術(shù)的替代療法。早期單中心及多中心研究結(jié)果表明瓣膜球囊擴(kuò)張可明顯改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起人們關(guān)注，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)效果滿意的患者有較高的再狹窄率，臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及長(zhǎng)期無(wú)事件存活率無(wú)變化。

　　通過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果，人們對(duì)主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張有了進(jìn)一步的了解，若主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的效果良好，則能安全地接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后無(wú)事件存活的可能性大。另一方面，手術(shù)高危患者，若主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張效果差，長(zhǎng)期無(wú)事件存活率與不治療的主動(dòng)脈瓣狹窄患者相同。我們可從主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張治療主動(dòng)脈瓣狹窄臨床結(jié)果的分析得出以下結(jié)論：主動(dòng)脈瓣狹窄成年患者首選治療是瓣膜置換術(shù)，若不能手術(shù)，可行瓣膜球囊擴(kuò)張。小規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，若精心選擇治療時(shí)機(jī)，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張仍可作為一種非手術(shù)療法用于主動(dòng)脈瓣狹窄。

　　以下是主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張?jiān)谥鲃?dòng)脈瓣狹窄的成年患者中的應(yīng)用指南，以病例和病例對(duì)照研究結(jié)果為基礎(chǔ)，屬于B級(jí)水平證據(jù)。

　　1.不適于手術(shù)的有癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄患者，有嚴(yán)重伴發(fā)病或伴有手術(shù)危險(xiǎn)因素的高齡患者。單純高齡而沒有手術(shù)危險(xiǎn)因子的患者不是瓣膜置換術(shù)的禁忌證。對(duì)于以上人群，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張僅能緩解癥狀，尚無(wú)證據(jù)證實(shí)能長(zhǎng)期無(wú)癥狀生存。

　　2.伴有嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克的患者直接行外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很大，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張可作為瓣膜置換術(shù)的過(guò)渡療法，暫時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，為隨后的瓣膜置換術(shù)做好準(zhǔn)備。瓣膜置換術(shù)是唯一能改善長(zhǎng)期預(yù)后的療法。

　　3.極重度的主動(dòng)脈瓣狹窄患者需要緊急非心臟手術(shù)時(shí)，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張可保證伴有左室功能障礙、心力衰竭或低血壓的患者非心臟手術(shù)和隨后的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)順利完成。

　　4.對(duì)于伴左室功能減退、低輸出量、低血壓患者，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的效果有助于識(shí)別患者能否得益于主動(dòng)脈瓣置換。

　　既然主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的結(jié)果不同，再去繼續(xù)做隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)比較這二種療法是不合理的。一項(xiàng)有關(guān)成功主動(dòng)脈瓣球囊術(shù)的病例報(bào)道即可確定主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張?jiān)谥鲃?dòng)脈瓣狹窄治療中的地位，臨床研究在明確新的治療方法適應(yīng)證中的價(jià)值是肯定的。如果將長(zhǎng)期預(yù)后或無(wú)事件生存作為治療的目的，那么，臨床研究結(jié)果已證實(shí)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是主動(dòng)脈瓣狹窄患者治療的選擇。然而，對(duì)拒絕手術(shù)或不能手術(shù)的患者，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張盡管不能改善預(yù)后，但能暫時(shí)緩解癥狀，仍是一種有效的方法。