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        1、概述

         隨著胸腔鏡器械和外科技術的發展以及并發癥率的下降，大部分縱隔的腫瘤和外科性疾病都可以用胸腔鏡完成，受到越來越多患者和醫師喜愛。

         縱隔腔在解剖學通常分為上、下縱隔。下縱隔又分為前、中和后縱隔。縱隔腔的部位與其所生長的腫瘤分類有很重要的關聯。為了能突出分隔區部分在臨床上的診斷作用, 又將縱隔腔分成前區、臟器區及兩側脊柱旁溝區。前區起自胸骨內側至大血管和心包膜前緣, 兩旁延伸至壁層胸膜, 上下延伸由胸廓入口至膈肌。臟器區起自前區后緣至脊柱中央, 上下左右與前區相同。脊柱旁溝區指脊柱旁兩側的潛在空間和所附的肋骨區間。這種分法與常見縱隔腫瘤，關系如圖示。

         2、適應證

         胸腔鏡縱隔手術可用于腫瘤的病理學取材、腫瘤的分期、以及對縱隔腔病變診斷不明時的探查等診斷過程，也可用于對縱隔實質性良性腫瘤(< 5 cm)切除等，以及部分惡性腫瘤的切除。

        3、切口及體位

        縱隔腫瘤的胸腔鏡切除術切口及體位選擇變化較大, 它按照縱隔腫瘤的部位以及手術前檢查所提供的信息而定。同樣選擇胸腔鏡手術三個0.5-1.5的切口，但實質性良性小腫瘤手術的切口應切與腫瘤直徑相仿但略小約1 cm, 以方便取出腫瘤。

        4、手術

        4.1、縱隔淋巴結切除

        雖然X光，CT，MRI已有足夠的進步，可對縱隔腫物和腫大淋巴結的性質作出臨床評價，但確診仍只能由細胞病理學決定。CT引導經皮穿刺活檢和纖支鏡經氣管穿刺活檢已能對部份選擇性患者作出準確的細胞病理學診斷，但Ribet 和Cardot 統計有40%診斷不明的縱隔腫物和淋巴結患者經上述處理后無法取得細胞病理學診斷而需要胸外科手術確診。

        縱隔腫瘤和腫大的淋巴結的病理學取材、腫瘤的分期以及縱隔腔的探查方法與肺部病變的方法相同。

        4.2、前縱隔腫物和囊腫

         縱隔良性畸胎瘤，縱隔異位甲狀腺，胸內甲狀腺腫，胸腺囊腫，重癥肌無力的胸腺，I期胸腺瘤都是胸腔鏡手術的適用對象。1992年R.J.L和他的同事最早發表有關胸腔鏡切除良性小前縱隔腫物文章。1994年Prinz，1995年Smythe，1996年Furrer和Gullstrand先后發表胸腔鏡切除縱隔異位甲狀腺和胸內甲狀腺腫文章，認為胸腔鏡切除的效果完全等同于傳統開胸手術。1997年Hirano和 Shimizu，1998年Shibata及 1999年Shields和 Immerman等也先后撰文認為胸腔鏡切除甲狀腺囊腫療效不亞于傳統開胸手術。

         Cooper和Micael J.Mack等一致認可如果胸外科醫師的胸腔鏡手術嫻熟，對重癥肌無力的胸腺，I期胸腺瘤或囊腫均能作全胸腺切除，則這種方式完全可以接受。1992年R.J.L首先報告用胸腔鏡對I期胸腺瘤和胸腺的不完全切除，追蹤8年末見殘留胸腺有腫瘤復發。1994年Roviaro，1996年嚴秉泉和Micael J.Mack及2000年何建行等先后發表胸腔鏡切除重癥肌無力的胸腺，I期胸腺瘤或囊腫均作全胸腺切除的文章，認為認真選擇患者，仔細地操作也是可以進行全胸腺切除的，手術效果不亞于傳統開胸手術。但如術中發現胸腺瘤具有侵犯鄰近組織等惡性征或發現胸腔鏡完全切除胸腺困難，則應即改為胸骨正中切口手術或前外側切口手術。

         4.3、后縱隔神經源性腫瘤

        后縱隔和椎旁的腫瘤絕大部份是神經源性腫瘤，其中90%以上是良性神經纖維瘤和神經鞘膜瘤，神經節細胞瘤或稱星形膠質細胞瘤等；主要的治療手段是手術切除，少見復發。成人中惡性很少，主要是惡性纖維神經瘤和神經節胚細胞瘤等。惡性后縱隔神經源性腫瘤主要的治療手段也是手術切除，但預后不理想。

        1992年R.J.L首先報告用胸腔鏡切除后縱隔神經源性非啞鈴型腫瘤，腫瘤直徑從7～13cm不等，平均手術時間65分鐘，平均住院時間2天，末見并發癥。1995年Heltzer等報告椎板切除術成功通過胸腔鏡結合椎板切除術切除后縱隔神經源性啞鈴型腫瘤，同年Vallieres等報告通過胸腔鏡結合顯微外科技術切除4例后縱隔神經源性啞鈴型腫瘤。

         4.4、支氣管、心包囊腫切除和心包積液

         支氣管和心包囊腫多見于成人常規體檢時發現，大多數無自覺癥狀。通常CT掃描發現稀薄化低密度囊狀影就能明確診斷。1994年Schwarz， Furukaw和何建行等以及其后1996年 Mouroux等先后報告了用胸腔鏡切除支氣管囊腫和心包囊腫。

         通常明確的單發小支氣管和心包囊腫年輕患者可建議定期CT追蹤，不必急于手術。但以下情況建議手術，如果單發支氣管囊腫和心包囊腫診斷不明確，囊內物密度高，囊腫分為小腔，以及囊腫有臨床癥狀或感染者。

         心包積液中以惡性心包積液多見，Gregory等報告約占30-50%；其次為結核性或先天的心包積液。對乳腺癌或淋巴瘤等惡性心包積液患者，因解決惡性心包積液對血流動力的影響后患者平均壽命明顯延長，1993年Mack等主張對非肺癌惡性心包積液患者作胸腔鏡廣泛心包切除。而先天的心包積液患者因其易復發性也推薦廣泛心包切除術。當然如心包積液患者血流動力學的指標不穩定，應先作心包穿刺留置靜脈管作引流減壓，使生命指征穩定后作胸腔鏡心包切除術。

        胸腔鏡同樣可以進行胸腺囊腫，重癥肌無力的胸腺，I期胸腺瘤切除術以及縱隔良性畸胎瘤，縱隔異位甲狀腺，胸內甲狀腺腫切除術。

         4.5、術后處理

         胸腔鏡縱隔手術術后患者處理與傳統開胸手術相同, 因創傷小，術后胸腔引流液更少, 其傷口疼痛多來自胸管, 可盡早拔除胸管。

 5、評估

         胸腔鏡縱隔手術在腫瘤的病理學活檢、腫瘤的分期、 縱隔腔的探查最為適用，通常1個小切口就可以完成病理學取材, 而針型微鏡的出現完全可以達到10mm鏡的取材要求而漸廣為接受。如縱隔腫瘤接近大血管、氣管、食管和與重要臟器嚴重粘連者, 除非在胸腔鏡下可以解剖清楚,逐層剝進,與周圍組織關系也清楚成像,否則不能太貿然完全在胸腔鏡下進行操作,時刻謹記安全第一,此時可加做小切口完成手術為宜。