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        1、概述

         隨著胸腔鏡器械和外科技術(shù)的發(fā)展以及并發(fā)癥率的下降，大部分縱隔的腫瘤和外科性疾病都可以用胸腔鏡完成，受到越來(lái)越多患者和醫(yī)師喜愛(ài)。

         縱隔腔在解剖學(xué)通常分為上、下縱隔。下縱隔又分為前、中和后縱隔。縱隔腔的部位與其所生長(zhǎng)的腫瘤分類(lèi)有很重要的關(guān)聯(lián)。為了能突出分隔區(qū)部分在臨床上的診斷作用, 又將縱隔腔分成前區(qū)、臟器區(qū)及兩側(cè)脊柱旁溝區(qū)。前區(qū)起自胸骨內(nèi)側(cè)至大血管和心包膜前緣, 兩旁延伸至壁層胸膜, 上下延伸由胸廓入口至膈肌。臟器區(qū)起自前區(qū)后緣至脊柱中央, 上下左右與前區(qū)相同。脊柱旁溝區(qū)指脊柱旁?xún)蓚?cè)的潛在空間和所附的肋骨區(qū)間。這種分法與常見(jiàn)縱隔腫瘤，關(guān)系如圖示。

         2、適應(yīng)證

         胸腔鏡縱隔手術(shù)可用于腫瘤的病理學(xué)取材、腫瘤的分期、以及對(duì)縱隔腔病變?cè)\斷不明時(shí)的探查等診斷過(guò)程，也可用于對(duì)縱隔實(shí)質(zhì)性良性腫瘤(< 5 cm)切除等，以及部分惡性腫瘤的切除。

        3、切口及體位

        縱隔腫瘤的胸腔鏡切除術(shù)切口及體位選擇變化較大, 它按照縱隔腫瘤的部位以及手術(shù)前檢查所提供的信息而定。同樣選擇胸腔鏡手術(shù)三個(gè)0.5-1.5的切口，但實(shí)質(zhì)性良性小腫瘤手術(shù)的切口應(yīng)切與腫瘤直徑相仿但略小約1 cm, 以方便取出腫瘤。

        4、手術(shù)

        4.1、縱隔淋巴結(jié)切除

        雖然X光，CT，MRI已有足夠的進(jìn)步，可對(duì)縱隔腫物和腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)作出臨床評(píng)價(jià)，但確診仍只能由細(xì)胞病理學(xué)決定。CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢和纖支鏡經(jīng)氣管穿刺活檢已能對(duì)部份選擇性患者作出準(zhǔn)確的細(xì)胞病理學(xué)診斷，但Ribet 和Cardot 統(tǒng)計(jì)有40%診斷不明的縱隔腫物和淋巴結(jié)患者經(jīng)上述處理后無(wú)法取得細(xì)胞病理學(xué)診斷而需要胸外科手術(shù)確診。

        縱隔腫瘤和腫大的淋巴結(jié)的病理學(xué)取材、腫瘤的分期以及縱隔腔的探查方法與肺部病變的方法相同。

        4.2、前縱隔腫物和囊腫

         縱隔良性畸胎瘤，縱隔異位甲狀腺，胸內(nèi)甲狀腺腫，胸腺囊腫，重癥肌無(wú)力的胸腺，I期胸腺瘤都是胸腔鏡手術(shù)的適用對(duì)象。1992年R.J.L和他的同事最早發(fā)表有關(guān)胸腔鏡切除良性小前縱隔腫物文章。1994年P(guān)rinz，1995年Smythe，1996年Furrer和Gullstrand先后發(fā)表胸腔鏡切除縱隔異位甲狀腺和胸內(nèi)甲狀腺腫文章，認(rèn)為胸腔鏡切除的效果完全等同于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。1997年Hirano和 Shimizu，1998年Shibata及 1999年Shields和 Immerman等也先后撰文認(rèn)為胸腔鏡切除甲狀腺囊腫療效不亞于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。

         Cooper和Micael J.Mack等一致認(rèn)可如果胸外科醫(yī)師的胸腔鏡手術(shù)嫻熟，對(duì)重癥肌無(wú)力的胸腺，I期胸腺瘤或囊腫均能作全胸腺切除，則這種方式完全可以接受。1992年R.J.L首先報(bào)告用胸腔鏡對(duì)I期胸腺瘤和胸腺的不完全切除，追蹤8年末見(jiàn)殘留胸腺有腫瘤復(fù)發(fā)。1994年Roviaro，1996年嚴(yán)秉泉和Micael J.Mack及2000年何建行等先后發(fā)表胸腔鏡切除重癥肌無(wú)力的胸腺，I期胸腺瘤或囊腫均作全胸腺切除的文章，認(rèn)為認(rèn)真選擇患者，仔細(xì)地操作也是可以進(jìn)行全胸腺切除的，手術(shù)效果不亞于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腺瘤具有侵犯鄰近組織等惡性征或發(fā)現(xiàn)胸腔鏡完全切除胸腺困難，則應(yīng)即改為胸骨正中切口手術(shù)或前外側(cè)切口手術(shù)。

         4.3、后縱隔神經(jīng)源性腫瘤

        后縱隔和椎旁的腫瘤絕大部份是神經(jīng)源性腫瘤，其中90%以上是良性神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘膜瘤，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或稱(chēng)星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤等；主要的治療手段是手術(shù)切除，少見(jiàn)復(fù)發(fā)。成人中惡性很少，主要是惡性纖維神經(jīng)瘤和神經(jīng)節(jié)胚細(xì)胞瘤等。惡性后縱隔神經(jīng)源性腫瘤主要的治療手段也是手術(shù)切除，但預(yù)后不理想。

        1992年R.J.L首先報(bào)告用胸腔鏡切除后縱隔神經(jīng)源性非啞鈴型腫瘤，腫瘤直徑從7～13cm不等，平均手術(shù)時(shí)間65分鐘，平均住院時(shí)間2天，末見(jiàn)并發(fā)癥。1995年Heltzer等報(bào)告椎板切除術(shù)成功通過(guò)胸腔鏡結(jié)合椎板切除術(shù)切除后縱隔神經(jīng)源性啞鈴型腫瘤，同年Vallieres等報(bào)告通過(guò)胸腔鏡結(jié)合顯微外科技術(shù)切除4例后縱隔神經(jīng)源性啞鈴型腫瘤。

         4.4、支氣管、心包囊腫切除和心包積液

         支氣管和心包囊腫多見(jiàn)于成人常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀。通常CT掃描發(fā)現(xiàn)稀薄化低密度囊狀影就能明確診斷。1994年Schwarz， Furukaw和何建行等以及其后1996年 Mouroux等先后報(bào)告了用胸腔鏡切除支氣管囊腫和心包囊腫。

         通常明確的單發(fā)小支氣管和心包囊腫年輕患者可建議定期CT追蹤，不必急于手術(shù)。但以下情況建議手術(shù)，如果單發(fā)支氣管囊腫和心包囊腫診斷不明確，囊內(nèi)物密度高，囊腫分為小腔，以及囊腫有臨床癥狀或感染者。

         心包積液中以惡性心包積液多見(jiàn)，Gregory等報(bào)告約占30-50%；其次為結(jié)核性或先天的心包積液。對(duì)乳腺癌或淋巴瘤等惡性心包積液患者，因解決惡性心包積液對(duì)血流動(dòng)力的影響后患者平均壽命明顯延長(zhǎng)，1993年Mack等主張對(duì)非肺癌惡性心包積液患者作胸腔鏡廣泛心包切除。而先天的心包積液患者因其易復(fù)發(fā)性也推薦廣泛心包切除術(shù)。當(dāng)然如心包積液患者血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)不穩(wěn)定，應(yīng)先作心包穿刺留置靜脈管作引流減壓，使生命指征穩(wěn)定后作胸腔鏡心包切除術(shù)。

        胸腔鏡同樣可以進(jìn)行胸腺囊腫，重癥肌無(wú)力的胸腺，I期胸腺瘤切除術(shù)以及縱隔良性畸胎瘤，縱隔異位甲狀腺，胸內(nèi)甲狀腺腫切除術(shù)。

         4.5、術(shù)后處理

         胸腔鏡縱隔手術(shù)術(shù)后患者處理與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相同, 因創(chuàng)傷小，術(shù)后胸腔引流液更少, 其傷口疼痛多來(lái)自胸管, 可盡早拔除胸管。

 5、評(píng)估

         胸腔鏡縱隔手術(shù)在腫瘤的病理學(xué)活檢、腫瘤的分期、 縱隔腔的探查最為適用，通常1個(gè)小切口就可以完成病理學(xué)取材, 而針型微鏡的出現(xiàn)完全可以達(dá)到10mm鏡的取材要求而漸廣為接受。如縱隔腫瘤接近大血管、氣管、食管和與重要臟器嚴(yán)重粘連者, 除非在胸腔鏡下可以解剖清楚,逐層剝進(jìn),與周?chē)�組織關(guān)系也清楚成像,否則不能太貿(mào)然完全在胸腔鏡下進(jìn)行操作,時(shí)刻謹(jǐn)記安全第一,此時(shí)可加做小切口完成手術(shù)為宜。