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多發(fā)性肌炎（polymyositis, PM）和皮肌炎（dermatomyositis,DM）
是一組綜合征，屬于病因未明的橫紋肌非化膿性炎癥性肌病。該組綜合征的主要臨床表現(xiàn)是對(duì)稱性四肢近端肌群發(fā)生非感染性彌漫性炎癥，出現(xiàn)肌痛及肌無(wú)力現(xiàn)象。只出現(xiàn)肌痛肌無(wú)力現(xiàn)象者稱多發(fā)性肌炎。在肌炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)典型皮疹者稱皮肌炎。伴隨PM/DM的發(fā)生，患者可有內(nèi)臟器官損害，甚至發(fā)生腫瘤和其他結(jié)締組織病。
早在十九世紀(jì)六十年代，Wagner就描述了多發(fā)性肌炎的癥狀，到十九世紀(jì)八十年代，Unverricht又詳細(xì)描述了皮肌炎的典型癥狀.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)PM/DM有了較全面的認(rèn)識(shí)，雖對(duì)其確切病因還未詳知，但已明確認(rèn)識(shí)，PM/DM是在某些遺傳易感體中，由免疫介導(dǎo)，感染與非感染環(huán)境因素所誘發(fā)的一組疾病。基于上述認(rèn)識(shí)到，人們已經(jīng)在臨床實(shí)踐中，掌握了診斷和治療該組綜合征的方法和藥物。使該病的治療效果和預(yù)后有了很大改觀。
目前對(duì)于PM/DM發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查資料不多，且各種文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。總體來(lái)看，本病并不常見(jiàn)。有人統(tǒng)計(jì)，PM/DM發(fā)病率大約在0.5/10萬(wàn)至8/10萬(wàn)之間。僅為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的1/10，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的1/3，硬皮病的1/2。某些報(bào)道資料顯示，PM/DM發(fā)病率有種族差異，在美國(guó)和英國(guó)的發(fā)病率為0.1-0.6/萬(wàn)人，日本為0.5/10萬(wàn)人，美國(guó)黑人的發(fā)病率是白人的4倍。成年男女發(fā)病率之比為1：2。
本病可發(fā)生于任何年齡，但其發(fā)病年齡在人群中有兩個(gè)高峰，第一個(gè)高峰是5-14歲的兒童，第二個(gè)高峰是45-64歲的成年人。有研究表明，本病伴發(fā)腫瘤的年齡平均60歲，而合并其他結(jié)締組織病者的平均年齡則在35歲左右。
【發(fā)病原因和機(jī)理】
在前面已經(jīng)提及，PM/DM的發(fā)病原因未明，目前人們大多認(rèn)為在某些遺傳易感個(gè)體中，由于免疫作用的介導(dǎo)和感染或非感染環(huán)境因素的誘發(fā)，促發(fā)了本病。所以人們大多從以下三個(gè)方面對(duì)其發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了
探討：
1、遺傳因素；
大多數(shù)人認(rèn)為本病的發(fā)生可能與HLA遺傳等位基因有關(guān)，最早有人研究發(fā)現(xiàn)在成人多發(fā)性肌炎（PM）患者HLA-B8的出現(xiàn)率較高，但以后的研究卻表明在兒童皮肌炎（DM）患者中，HLA-B8亦多見(jiàn)。在成人PM中白種人HLA-B8和HLA-DR3的出現(xiàn)率高，并且抗Jo-1抗體陽(yáng)性與HLA-D3、B8相關(guān)，而在黑人患者中多見(jiàn)HLA-B7和HLA-DRw6，這些位點(diǎn)未見(jiàn)與成人DM存在相關(guān)性。
另外，PM/DM常伴發(fā)惡性腫瘤，兩者常同時(shí)或先后發(fā)生，在時(shí)間先后順序上并不象一種因果關(guān)系，而更象繼發(fā)于同一種疾病的兩種表現(xiàn)。因此人們很難確定是PM/DM誘發(fā)了腫瘤，還是腫瘤引起了PM/DM的發(fā)生。
【臨床癥狀】
1、肌肉病變
幾乎所有患者都累及橫紋肌而出現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象。任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉，頸部屈肌，脊柱旁肌肉，咽部肌肉等受累最為常見(jiàn)，偶見(jiàn)面部肌肉受累。本病起病多較隱襲，病情大多于數(shù)周或數(shù)月發(fā)展至高峰，一般病人從感到無(wú)力到去醫(yī)院就診多為3-6個(gè)月；少數(shù)是急性或亞急性發(fā)作�；颊叱屑o(wú)力外，還伴有肌痛和（或）肌肉壓痛。
疾病早期，患者跑步、下蹲起立、爬樓登高等感覺(jué)困難，以后逐漸加重，進(jìn)而出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，無(wú)人幫扶很難自己爬起。特別是當(dāng)肩胛帶及上肢近端肌肉受損時(shí)，患者抬臂困難，不能舉物，甚至發(fā)展為不能梳頭、穿衣等。近端肌無(wú)力現(xiàn)象初起持續(xù)性進(jìn)展，以后呈自發(fā)緩解和逐漸加劇交替狀態(tài)，大約有50%的病人可累及頸部肌群，表現(xiàn)為頸曲肌無(wú)力，患者平臥不能抬頭。若咽部肌群受損，可出現(xiàn)吞咽困難，語(yǔ)言不清，有的甚至可造成攝入液從鼻孔流出。若呼吸肌受損無(wú)力，可造成呼吸困難等癥狀。
病情進(jìn)一步發(fā)展，可由肌無(wú)力發(fā)展為肌肉萎縮，但在疾病早期，肌無(wú)力和肌肉萎縮現(xiàn)象并不平行。當(dāng)肌肉萎縮后，肌纖維變性發(fā)硬，觸之有柔韌感。約有10%的患者，可出現(xiàn)肌纖維化，使關(guān)節(jié)攣縮而影響關(guān)節(jié)功能。多數(shù)患者有肌痛，可為自發(fā)痛，也可為運(yùn)動(dòng)痛或觸壓痛。當(dāng)有廣泛性肌炎時(shí)，患部肌群腫脹、肌無(wú)力和肌痛都較明顯。罕見(jiàn)爆發(fā)型肌炎，可致橫紋肌溶解，出現(xiàn)大量肌紅蛋白尿，造成腎功能衰竭。肌無(wú)力是肌炎和皮肌炎的主要表現(xiàn)，臨床上為了衡量病情和觀察療效，肌力情況通常用6級(jí)表示。
0級(jí)：完全癱瘓；
1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作；
2級(jí)：肌體可在平面上移動(dòng)，但不能抬起；
3級(jí)：肌體能抬離平面，但不能負(fù)重；
4級(jí)：肌體能抗阻力運(yùn)動(dòng)，能做各種動(dòng)作，但肌力有不同程度的減弱；
5級(jí)：正常肌力。
2、皮膚病變
皮肌炎都有皮膚病變。在臨床上皮膚的病變差異較大，并且皮損程度與肌肉病變程度也常不平行，發(fā)生時(shí)間也不一定，皮損和肌炎可以同時(shí)發(fā)生，也可以先后發(fā)生，同時(shí)發(fā)生者約占25%，皮損發(fā)生在前約占50%，而首先發(fā)生肌無(wú)力現(xiàn)象者僅占15%。皮肌炎（DM）的皮疹呈多樣性，但典型皮疹為面、頸、前胸上部V字區(qū)彌漫性紅斑（又稱紅皮�。�，以及關(guān)節(jié)伸側(cè)面紅斑鱗屑性皮疹，疹中間部位可以出現(xiàn)萎縮。60~80%的DM病人在掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，亦或在肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處可出現(xiàn)紅色或紫紅色，米粒至綠豆大小，圓形、扁平或尖頂丘疹，稱Gottron丘疹，頗具特征性。患者上眼瞼可出現(xiàn)特殊的淡紫色腫脹，稱為向陽(yáng)性皮疹，也是本病的特征之一。
3、心臟病變
尸檢資料顯示近1/4患者有心肌炎。動(dòng)態(tài)心電圖觀察PM/DM患者，多為ST-T改變�？沙霈F(xiàn)房性、室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯或束枝傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。激素對(duì)心臟病變有效，發(fā)生充血性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯者預(yù)后較 差。
4、肺部病變
臨床統(tǒng)計(jì)，大約5%~10%患者發(fā)生間質(zhì)性肺纖維化，出現(xiàn)肺功能障礙，氣短、呼吸困難。出現(xiàn)間質(zhì)性肺病的患者，臨床表現(xiàn)多種多樣。急性間質(zhì)性肺病可有發(fā)熱、干咳呼吸困難、紫紺，并不一定出現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象，但病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭，�？稍�6個(gè)月內(nèi)死亡。慢性間質(zhì)性肺病者起病緩慢而隱匿，出現(xiàn)干咳、進(jìn)行性呼吸困難，易伴發(fā)肺部感染，大多伴有肌無(wú)力現(xiàn)象，早期體征不明顯。肺部x線檢查，在急性期以毛玻璃、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀陰影為主；在向纖維化過(guò)度時(shí)則以網(wǎng)狀、線狀為主；在晚期主要是輪狀或蜂窩狀陰影，可見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)縮小，肺門(mén)增大，肺不張，胸膜增厚，胸腔積液，右心擴(kuò)大，心胸比例異常等表現(xiàn)。肺功能檢查呈順應(yīng)性下降。另外，由于咽部肌群無(wú)力，可出現(xiàn)咽下困難，易致吸入性肺炎。
1）惡性腫瘤相關(guān)PM/DM
惡性腫瘤的發(fā)生率約占PM和DM總數(shù)的10%左右。PM和DM可先于腫瘤1~2年出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為肺、胃、結(jié)腸、乳腺、卵巢癌和淋巴瘤。因此，所有成人PM/DM患者，尤其是40歲以上患者都應(yīng)高度警惕腫瘤的發(fā)生和存在。腫瘤的存在是否使PM/DM難治，或者去除腫瘤是否容易使PM/DM治愈等問(wèn)題尚不明確。
2）PM/DM與其他結(jié)締組織病重疊
約有15~30%的PM/DM患者重疊其他結(jié)締組織病。女性明顯高于男性，比例為9：1。重疊的其他結(jié)締組織病依次為系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。臨床上要嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，在重疊的疾病中，分清主次，以便采取正確手段和措施，積極進(jìn)行治療。
3）兒童PM/DM
從臨床資料分析，兒童患皮肌炎（DM）者居多，其特點(diǎn)是：（1）多伴發(fā)血管炎，出現(xiàn)消化道出血，胃腸黏膜壞死，胃腸穿孔或視網(wǎng)膜血管炎等；（2）起病較成年人急驟，肌水腫和肌病明顯；（3）后期大多發(fā)生皮下和肌鈣化、肌攣縮。
【化驗(yàn)檢查】
�。�1）血沉增快，白細(xì)胞正�；蛟龈�。
�。�2）肌酶譜：血肌酸磷酸激酶（CpK）最敏感，但醛縮酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳脫氫酶也有診斷價(jià)值，99%的患者有酶升高。肌炎的急性期肌酶譜升高，提示肌肉受損分解，病情好轉(zhuǎn)后下降。病程中多次檢測(cè)，連續(xù)觀察，可判斷肌炎的進(jìn)展和治療情況。
�。�3）尿肌酸測(cè)定：正常情況下，24小時(shí)尿肌酸排量少于200毫克，即小于4毫克/千克體重。PM/DM患者，24小時(shí)尿肌酸排出量可達(dá)2000毫克，而尿肌酐排量明顯減少。
（4）90%患者有肌電圖異常。典型表現(xiàn)為：A低波幅，短程多相波；B插入（電極）性激惹增強(qiáng)，表為正銳波，自發(fā)性纖顫波；C自發(fā)性、雜亂、高頻放電。肌電圖示肌原性損害，對(duì)本病有診斷價(jià)值。
（5）肌活檢90%異常，表現(xiàn)為肌纖維變性或空泡性壞死，肌纖維粗細(xì)不一，有再生現(xiàn)象，間質(zhì)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。
（6）自身抗體：抗Jo-1抗體為特異性抗體，PM患者陽(yáng)性率達(dá)30%，DM患者陽(yáng)性率為10%左右。少數(shù)還可查到對(duì)PM/DM有特異性的PL-7，PL-12，SRP，M1-2，PM-Sc1抗體。不出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡與系統(tǒng)性硬化癥的標(biāo)記性抗體。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
關(guān)于PM/DM的診斷有幾種標(biāo)準(zhǔn)，如Bohan標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)和日本厚生省的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)歸納起來(lái)大概有如下五條：1、典型對(duì)稱性近端肌無(wú)力表現(xiàn)；2、肌酶譜升高；3、肌電圖檢查示肌原性損害；4、肌活檢異常；5、典型皮疹。具備前四條者可診斷為多發(fā)性肌炎（PM）；具備上述5條者可診斷為皮肌炎（DM）；具備前4條中的2條加上第5條為"很可能皮肌炎"；具備前4條中的3條為"很可能多發(fā)性肌炎"；前4條中的某一條加第5條為"可能皮肌炎"；僅具備前4條中的某2條者為"可能多發(fā)性肌炎"。在診斷PM/DM之前，應(yīng)排除肌營(yíng)養(yǎng)不良、肉芽腫性肌炎、感染、近期使用過(guò)某種藥物（氯貝丁酯、乙醇等），如出現(xiàn)肉眼肌紅蛋白尿提示橫紋肌溶解，內(nèi)分泌代謝疾�。ㄈ缂谞钕�、甲狀旁腺、糖尿病等引起的肌�。� |
