骨腫瘤影像學檢查與診斷一、X線平片檢查的作用㈠首選檢查方法經過多年來的臨床實踐，對CT、MRI 等較現代的成像技術在骨骼系統疾病的診斷價值已經比較明確，與其他系統不同，由于X線穿過骨骼時，骨與周圍皮膚肌肉等軟組織、骨的皮質與松質骨對X線吸收差別，在X線膠片上形成天然的不同密度(不同黑白)的對比，從而為骨骼系統疾病X線診斷創造了極為有利條件，故而X線平片對骨骼系統疾病的檢查有相同的價值。在骨腫瘤的診斷中，普通X線檢查仍居主導地位X線平片是骨腫瘤的CT、MRI.DSA診斷的基礎攝X線平片簡便，低廉是目前骨腫瘤診斷主要的，首選的常規的檢查. ㈡X線平片診斷步驟閱讀X線平片一般按以下步驟進行: A.首先觀察X線片的投要示是否合格a.投照部位是否符合要求，有關部位是否均已包括在膠片內。b.黑白對比的鮮明度，所投照部位骨骼、軟組織、關節腔隙輪廓的清晰度是否滿意，B.分析平片要按一定的順序進行，從皮膚、皮下脂肪層，骨皮質、髓腔、關節等部位，按其密度逐一的分析，尤其注意不要遺漏觀察膠片邊角處C.對骨及軟組織腫瘤的病變分析，有以下幾個方面：發生腫瘤的位置病變的形狀及其邊緣病變的密度病變的數目病變周圍器官組織的改變1.分析腫在骨骼系統中的部位病灶在骨內的解剖位置，對良、惡性骨腫瘤的鑒別和對了解腫瘤的組織起源提供重要線索，良、惡性骨腫瘤都有一定的好發部位，如骨肉瘤好發于長骨骺端，尤其膝關節附近，軟骨母細胞瘤好發于長骨骺端，脊索瘤好發于骶骨2.觀察腫瘤的形態良、惡發不同的腫瘤的形態不同，其邊緣的形態亦有不同良性腫瘤有的有完整的包膜，呈囊狀，膨脹性生長，邊緣清晰銳利。而惡性骨腫瘤與惡性軟組織腫瘤均呈浸潤性生長，無明確界限邊緣不清，有時呈分葉狀生長3.觀察腫瘤病變區的密度肌骼被腫瘤組織破壞取代，正常骨骼殘缺或消失呈低密度。骨組織疏松亦表現為骨密度減低。而腫瘤區內有骨化或鈣化，骨質增生均形成高密度，如成骨肉瘤的腫瘤性骨母細胞所成的骨，形成的不同形態的密度增高影──瘤骨，和軟骨類腫瘤的瘤軟骨的鈣化所形成的點、環狀鈣化影。4.觀察病變的數目病變單發或多發對診斷有一定的價值，骨的多發溶骨性破壞要考慮轉移瘤，骨關節對稱性多發病變多為先天發育異常改變。5.觀察病變周圍器官組織的改變觀察腫瘤周圍器官組織的改變，對腫瘤良、惡性的鑒別和腫瘤的診斷有所幫助，如骨軟骨瘤有時使用附骨質產生壓迫性缺損，發生于骨膜的纖維肉瘤常常引起鄰近骨皮質的侵蝕性破壞。通過以上分析，對病變的了初步的觀察，可作出骨和軟組織腫瘤的初步判斷，此后還須結合臨床，實驗室檢查進行綜合分析，并決定是否進一步的CT、MRI等檢查。㈢X線平片的作用X線平片整體性強，顯示的是病變區的整體圖像，對腫瘤的全貌輪廓顯示清晰，較CT橫切面圖像要完整，能反映骨腫瘤的發生部位，整體形態，范圍與生長方式和生長特點及其周骨及軟組織關系。X線平片診斷通過不同的X線征象鑒別良、惡性骨和軟組織腫瘤，觀察腫瘤發展情況，有無復發與轉移及對治療的反應。大多數骨與軟組織腫瘤的X線表現并無特征性，部分腫瘤通過X線平片反映出的腫瘤，基質內有否骨化，鈣化及其形態、分布等改變，來推測腫瘤的成分，以對某些骨腫瘤的組織學分類作出預測。二、骨與軟組織腫瘤平片基本征象分析骨腫瘤的生物學行為方式主要是成骨與破骨功能的異常，成骨與破骨在X線平片表現則是骨密度的增高與減低，所形成的基本X線征象如下：㈠骨密度減低來自不同組織的骨腫瘤所引起的溶骨破壞，一般不具特征性。X線平片的溶骨破壞區都表現為局部骨質的破壞乃至被腫瘤組織所取代，正常骨結構消失而呈低密度。平片顯示了溶骨破壞區的大小、形態、輪廓與邊緣是否完整清晰，隨訪中的進展情況等，在一定程度上反映了病變的生物學行為，為確定腫瘤良、惡性提供重要的依據。1.囊狀骨破壞這種溶骨破壞的低密度區邊界清楚，由于腫瘤組織于局部呈團塊狀生長，骨破壞后成為單房樣或多房樣低密度區，破壞區的邊緣有厚薄不等的由反應性新生骨形成的致密硬化環包繞，顯示生長緩慢并有反應骨形成是良性病變，如骨囊腫，內生軟骨瘤，非骨化性纖維瘤，軟骨粘液纖維瘤，軟骨母細胞瘤。若破壞區骨小梁殘端達到腫瘤邊緣，則囊狀破壞區邊界銳利無硬化邊緣，X線片顯示的邊界即為腫瘤真正邊緣;如良性巨細胞瘤，骨囊腫，內生軟骨瘤，軟骨母細胞瘤等，提示其生長較之有硬化環包繞的腫瘤，生長速度較快。2.囊狀擴張性骨破壞在腫瘤病變形成骨皮質溶骨破壞時，外層骨膜不斷的增生形成新骨，令骨破壞區皮質形成(囊狀)膨脹的菲薄骨性包殼，但病變仍僅于骨骨。這常見于良性腫瘤或瘤樣病變如骨囊腫，內生軟骨瘤，巨細胞瘤，軟骨粘液纖維瘤，軟骨母細胞瘤等。在少部分惡性腫瘤生長相對緩慢的部分，或少數惡性度較低的腫瘤亦可有類似囊狀膨脹性骨破壞的X線表現3.篩孔狀骨破壞象，而出現在骨腫瘤時則為惡性程度較高，生長較活躍者如小圓細胞肉瘤(Ewing肉瘤由于破骨細胞的切割錐(Cutting cone)作用與腫瘤對骨的侵襲，令Haversian 系統破壞擴大，皮質出現多發大小均勻一致篩孔樣，細線樣邊界不清的密度減低。在局限性骨疏松時亦常見類似征)血管肉瘤、纖維肉瘤等。但在良性巨細胞瘤溶骨破壞的邊緣部位與生長較活躍動脈瘤樣骨囊腫，亦可見到類似的破壞。4.由蝕狀骨破壞為篩狀孔狀骨破壞的進展。多個篩孔狀骨破壞融合而呈蟲咬狀、見于松、皮質骨。于皮質骨外的蟲蝕樣大小不一的骨破壞溶骨區，于松質骨處則表現骨小梁模糊，消失局部密度減低，邊界不清晰。常見于惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，纖維肉瘤，小圓細胞肉瘤和轉移瘤。5.斑片狀溶骨破壞當篩狀孔，蟲蝕狀骨破壞融合后形成大片的骨質溶解缺損，X線平片呈大片的低密度區，局部骨皮質，骨小梁消失，邊界呈浸潤狀模糊不清，常見于惡性骨腫瘤如骨肉瘤，骨轉移瘤，纖維肉瘤，軟骨肉瘤，血管肉瘤等。㈡骨密度增高許多骨疾患都可以產生新骨，X線平片顯示為骨內有密度增高影或鈣化影。確定有或無新骨和鈣化形成及其形態，對骨腫瘤的診斷至關重要。1.腫瘤性新生骨⑴腫瘤性新生骨的來源：致密的腫瘤性新生骨與正常骨組織不同，是一些排列紊亂，生長無定向，組織分化差的骨組織，由三種形式的成骨形成：①由腫瘤性骨母細胞直接形成腫瘤骨或腫瘤性骨樣組織，如骨母細胞細胞瘤和骨肉瘤。由纖維細胞轉為功能性骨母細胞形成化生性腫瘤骨，如骨纖維異常增殖和骨化性纖維瘤。②瘤軟骨細胞直接化生為成骨細胞，或為軟骨母細胞形成骨樣組織經鈣化后形成致密的腫瘤性新骨，如軟骨瘤、骨軟骨瘤。③反應性新生骨來自于骨膜或骨組織的增生，骨化。如良性病變的骨膜反應和骨破壞區周邊的骨硬化改變。⑵腫瘤性新生骨的X線表現及診斷中的意義：當骨內有腫瘤性新生骨時，X線表現為骨內出現云霧狀。斑片狀，象牙質樣等各種形態的致密影，其特點是密度高而無骨小梁結構，密度高而邊界清楚成熟的新生骨，是良性成骨性腫瘤的X線征象，主要見于骨瘤、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤。斑片狀密度增高影及毛玻璃樣影，常見于骨纖維異常增殖癥是骨樣組織的X線征象。棉團狀邊緣模糊分散存在的密度增高影，為生長較活躍比較幼稚的新生骨的X線征象，常見于惡性程度高或較早期的崩肉瘤，對這種腫瘤細胞形成的骨，是診斷骨肉瘤十分重要的征象。來源于瘤軟骨所形成的新生致密骨，在髓腔內則表現為大睡狀或團塊狀，在皮質旁者可與皮質融合，當致密硬化均勻，有時區別它的來源是骨母細胞成骨或軟骨母細胞的成骨已很困難。2.腫瘤性軟骨鈣化。⑴腫瘤性軟骨鈣化的病理基礎：良、惡性軟骨類腫瘤或腫瘤內存在軟骨團時，大部分X線片觀察到有環形、關環形的鈣化影。鈣化環是環繞在軟骨成骨區外層的肥大軟骨細胞基本質的鈣化帶堆積與重疊在X線片的表現，不同的軟骨類腫瘤，軟骨團在腫瘤中的位置不同，鈣化環的位置亦不同;如骨軟骨瘤鈣化位于骨性腫物的表面，呈分葉狀，菜花樣邊緣。內生軟骨瘤鈣化位于病變中心，而骨肉瘤的鈣化多位于軟組織腫塊內，或于骨膜反應的旁側⑵腫瘤性軟骨鈣化的X線表現及診斷意義：瘤軟骨鈣化X線表現為小斑點狀，斑片狀，壞弧狀密度增高影，其大小不一，小者可僅數毫米，大者可2-3cm。環狀鈣化是腫瘤性軟骨存在的X線真實反映，因而以環狀鈣化征象作為診斷軟骨類腫瘤和骨腫瘤中存在軟骨組織的較可靠的X線依據。環形鈣化致密度清晰及連續，為良性腫瘤性軟骨的征象，如骨軟骨瘤，良性內生軟骨瘤，成軟骨細胞瘤。環狀鈣化密度低淡，分散不連或伴有軟組織腫塊，為惡性瘤軟骨征象，如軟骨肉瘤，骨軟骨瘤惡性變，成骨肉瘤，環形鈣化的X線表現又是腫瘤生物活性的間接指標;鈣化由致密清晰變為低淡模糊及分散，或原有鈣化軟化鈣化消失，提示生物活性改變和增加，腫瘤由良