何謂原發性肝癌

    【概述】

　　原發性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區的農村中則占第二位，僅次于胃癌。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人群的監測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。

    【臨床表現】

    起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發現肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現有明顯差異。

    （一）肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。

    1.肝區疼痛：最常見，間歇持續性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節包膜下出血或向腹腔破潰。

    2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。

    3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數病人可呈惡病質狀。

    4.發熱：一般為低熱，偶達39℃以上，呈持續或午后低熱或馳張型高熱。發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發膽道感染。

    5.轉移灶癥狀：腫瘤轉移之處有相應癥狀，有時成為發現肝癌的初現癥狀。如轉移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發枝可引起肺梗塞，可突然發生嚴重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現Budd-Chiari綜合征，亦可出現下肢水腫。轉移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現相應的定位癥狀和體征，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡。

    6.其他全身癥狀：癌腫本身代謝異常或癌組織地機體發生各種影響引起的內分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合癥，有時可先于肝癌本身的癥狀。常見的有：

    ⑴自發性低血糖癥：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質；或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多；亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。

    ⑵紅細胞增多癥：2～10%患者可發生，可能系循環中紅細胞生成素增加引起。

    ⑶其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關關。

    （二）肝癌的體征

    1.肝腫大 進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀，少數腫瘤深埋于肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。

    2.脾腫大 多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。

    3.腹水 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。

    4.黃疸 當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現梗阻黃疸。

    5.肝區血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。

    6.肝區磨擦音 于肝區表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。

    7.轉移灶相應體征 可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等神經病理性體征。

    (三)肝癌發展迅速，一旦出現明確臨床癥狀后若無有效處理，平均生存時間為半年。從外科臨床需要出發可將臨床表現歸納為下列類型。

    1.早期肝癌 早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發現。病人可有一些非特異性表現，上腹不適、飽脹等。

    2.典型的臨床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發現肝臟呈不對稱性腫大，質硬而不規則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質。

    3.急腹癥型 肝癌內部出血或癌結節表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發生失血性休克。

    4.寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發熱，晚期病人可有不規則的中度發熱。

    5.黃疸型 除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內形成癌栓向下生長時阻塞對側肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。

    6.化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數是發生在肝硬變的基礎上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內出血并破潰至肝內膽管或肝癌穿透至膽管內生長形成癌栓及出血。

    肝癌的自然病程

    據國內一組經病理證實而未經手術切除的亞臨床肝癌的觀察，以出現低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診斷確立；自亞臨床期亞出現臨床癥狀（中期）；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠處轉移或惡液質（晚期）；自晚期至死亡，其中間隔時間分別為10、8、4和2個至少為24個月。過去認為肝癌病程短，僅3～6個月，實際上這僅反映了相當于晚期的肝癌病程。

    臨床分明

    （一）根據全國肝癌研究協作會議擬訂的分期標準：

    Ⅰ期： 無明顯癥狀和體征，又稱亞臨床期。
 
    Ⅱ期： 出現臨床癥狀或體征但無Ⅲ期表面者。

    Ⅲ期： 有明顯惡液質、黃疸、腹水、或遠處轉移之一者。

    Ⅰ期肝癌為亞臨床期，其中經手術證實腫瘤為單