一、基本治療方案
膽囊癌的治療主要包括外科手術(shù)（手術(shù)根治切除和姑息手術(shù)）、放療和化療。目前多主張采取以手術(shù)為主的綜合治療。臨床所見的膽囊癌大多數(shù)為晚期患者，故目前手術(shù)切除率很低，切除后的療效也很差。雖然膽道外科目前已有不小進(jìn)展，但膽囊癌的診斷及治療水平卻提高不多，因此，治愈膽囊癌的關(guān)鍵在于早期及時(shí)作出確切定性的診斷。而實(shí)行正確的包括外科手術(shù)治療在內(nèi)的綜合治療。中西醫(yī)結(jié)合治療能提高膽囊癌的療效，尤其是對(duì)于晚期膽囊癌患者，手術(shù)效果不理想，化療敏感性不高者，若合并中醫(yī)中藥治療，可改善患者一般情況，延長生存期。
中晚期手術(shù)后，可輔以中醫(yī)藥治療，通過扶正祛邪、益氣、養(yǎng)血、調(diào)和脾胃，使病人體質(zhì)得到一定程度恢復(fù)。化療與中藥全用，可減少化療藥物的毒副作用，提高機(jī)體免疫能力，以使病人耐受治療，同時(shí)有療效相加之功效。放療時(shí)配合中藥，可減輕放療的損傷，促進(jìn)機(jī)體正常功能的恢復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高療效。
二、中醫(yī)治療
膽與肝為表里，秉春木之氣，其性剛陽，內(nèi)藏精汁，又為奇恒之腑，扼守消化要沖，其病多因郁化火，灼津?yàn)樘担Y(jié)而成疾。由于濕熱遏中焦，清陽失權(quán)，致脾失健運(yùn)。洽當(dāng)開郁散結(jié)，清熱化痰，健脾利濕。
1.開郁散結(jié)法 膽系腫瘤，多因怒氣傷肝，優(yōu)思傷脾，致氣血痰濕互結(jié)而成疾。洽當(dāng)疏肝利膽，開郁散結(jié)，常用方有大黃蟅蟲丸（大黃、黃芩、桃仁、杏仁、白芍、生地、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、甘草），鱉甲煎丸（鱉甲、射干、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、芍藥、桂枝、葶藶、石葦、厚撲、丹皮、瞿麥、紫葳、半夏、人參、蟅蟲、阿膠、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁），或大柴胡湯（柴胡、枳實(shí)、生姜、黃芩、白芍、半夏、大棗、大黃），可結(jié)合具體證情辨證加減。
2．清熱化痰法 由于肝脾氣郁，濕熱交蒸，化火化燥，癥見皮膚鞏膜黃染，口干口苦，心煩易怒，寒熱往來，失眠多夢(mèng)等癥。常用茵陳五苓散（茵陳、桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓）、龍膽瀉肝湯（龍膽草、柴胡、澤瀉、車前、木通、生地、當(dāng)歸、桅子、黃芩、甘草）等方加減。或犀角地黃湯（水牛角、生地、芍藥、丹皮）。
3.健脾利濕法 由于氣郁不疏，濕滯脾困，癥見頭暈?zāi)垦＃馗姑洕M，食少便溏，惡心嘔吐等癥。常用小建中湯（桂枝、甘草、大棗、芍藥、生姜、飴糖）、保和丸或參苓白術(shù)散等方加減。
三、手術(shù)治療
膽囊癌病人主要治療方法為手術(shù)治療，然而大多數(shù)病人在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)其癌腫已不可能被切除或僅能做姑息切除。一般手術(shù)方式分為3種類型。
1.在因?yàn)?a target=_blank>膽囊結(jié)石或急性膽囊炎作切除手術(shù)后，意外地從病理切片中發(fā)現(xiàn)有膽囊癌，病變局限于膽囊壁的漿膜層以下。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這類病人做膽囊切除已夠，不必再進(jìn)行擴(kuò)大根治術(shù)，并認(rèn)為即使再作手術(shù)擴(kuò)大根治范圍，也不一定能改變生存率和預(yù)后。
2.術(shù)中已明確為膽囊癌者，病變已侵犯漿膜層，有或無局部轉(zhuǎn)移，尚有可能作手術(shù)切除者，可考慮進(jìn)行擴(kuò)大根治性膽囊切除術(shù)。可在膽囊切除同時(shí)在膽囊床周圍作肝組織局部切除，范圍至少2cm。清掃膽囊周圍淋巴引流區(qū)如門靜脈、肝動(dòng)脈和肝外膽管周圍等淋巴結(jié)。如癌腫侵犯胰腺后面時(shí)，還須加作胰十二指腸切除術(shù)。有人更有擴(kuò)大的作肝右前葉和肝左內(nèi)葉切除和門靜脈切除，并作重建術(shù)等，以求根治。但手術(shù)范圍的擴(kuò)大，可明顯增加手術(shù)的死亡率，且能否提高治療效果還是可疑的。一般認(rèn)為，膽囊癌已侵犯漿膜層，即使作擴(kuò)大根治術(shù)，效果也不會(huì)理想。
3.膽囊癌已擴(kuò)散至膽管，并有肝臟多處轉(zhuǎn)移灶，此時(shí)已不可能作根治術(shù)。這類病人可作一些姑息性手術(shù)，以減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。如有梗阻性黃疸須作膽管引流術(shù)，以減輕黃疸和皮膚瘙癢；如產(chǎn)生幽門梗阻，則作胃空腸吻合術(shù)等。
四、放射治療
膽囊癌早期癥狀不典型，手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長生命，改善生活質(zhì)量。
1.術(shù)中內(nèi)照射 對(duì)于Nevein氏分期Ⅴ期，姑息手術(shù)行術(shù)中內(nèi)照射治療（IORT）用回旋加速器產(chǎn)生的電子束照射肝切緣，肝、十二指韌帶可能殘存的癌灶，術(shù)中一次照射劑量為20～30Gy，BOSSee報(bào)道放射治療后能解除疼痛減輕黃疸。
2.術(shù)后行體外照射 適用于膽囊癌根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者。總量為30～50Gy,共3～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近。Todoroki報(bào)道對(duì)于晚期膽囊癌，膽囊切除加放療患者，3年累計(jì)生存率為10.1%，對(duì)照組為O。對(duì)于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無效，應(yīng)終止照射。
五、化學(xué)藥物治療
（一）介入化學(xué)治療
晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致肝門至胰頭區(qū)腫塊和阻塞性黃疸；也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。上述膽囊癌的囊外發(fā)展，大降低了外科手術(shù)切除率，故生存率極低。采取綜合措施，殺滅或局限囊外浸潤或轉(zhuǎn)移灶，創(chuàng)造時(shí)機(jī)爭取Ⅱ期手術(shù)切除；或配合手術(shù)，爭取輔助措施殺滅手術(shù)后殘存的瘤灶或癌細(xì)胞團(tuán)，是近年來研究的重點(diǎn)，其中發(fā)揮重要作用的強(qiáng)有力措施是（超）選擇性膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈灌注化療技術(shù)。
1.選擇性動(dòng)脈灌注化療
適應(yīng)癥：相對(duì)局限，僅對(duì)鄰近肝臟直接浸潤的進(jìn)展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘瘤癌細(xì)胞的殺滅，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療。肝臟浸潤和肝門等處淋巴結(jié)的進(jìn)展期癌動(dòng)脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應(yīng)與其他措施配合定期進(jìn)行。
禁忌證：身體嚴(yán)重虛弱，肝、腎、心和骨髓功能明顯不全者，不適合灌注化療。
方法：
（1）病人準(zhǔn)備：手術(shù)或穿刺活檢查明確癌的病理類型，以針對(duì)性用藥。影像學(xué)資料明確腫瘤涉及范圍，以指導(dǎo)選擇插管之動(dòng)脈和以后臨測(cè)對(duì)照療效，最好為CT或MRI，細(xì)致的超聲檢查也可滿足要求。其他血管造影術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備。
（2）器械準(zhǔn)備：同肝癌。
（3）灌注方法：與肝癌相似。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動(dòng)脈至膽囊動(dòng)脈行灌注化療，介膽囊動(dòng)脈纖細(xì)超選擇進(jìn)入困難，可用明較海綿將肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動(dòng)脈主干灌注，藥物即可大部分進(jìn)入膽囊動(dòng)脈。
進(jìn)展期膽囊癌侵犯肝臟時(shí)多侵犯右葉前段，此時(shí)插管至肝右動(dòng)脈主干灌注化療，可同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤癌。
進(jìn)展期膽囊癌侵犯肝臟并有肝門等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導(dǎo)管只需插入至總動(dòng)脈，灌注藥物可進(jìn)入肝固有動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴(kuò)張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。
2.選擇性動(dòng)脈栓塞治療
適應(yīng)證和禁忌證：膽囊癌浸潤肝臟，可見膽囊動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動(dòng)脈引起膽囊壞死；近期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，栓塞引起胃和胰腺嚴(yán)重反應(yīng)，上述二種情況不能進(jìn)行栓塞治療。
技術(shù)：如肝癌動(dòng)脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動(dòng)脈干，造影證實(shí)為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞，栓塞劑一般用5～10ml即達(dá)滿意栓塞效果。
輔助措施： ①鎮(zhèn)痛：栓塞產(chǎn)生的疼痛較原發(fā)性肝癌劇烈，有效止痛是成功栓塞的保證，可全身使用鎮(zhèn)痛劑如哌替啶，也可經(jīng)導(dǎo)管部灌注2%利多卡因或1%普魯卡因3～5ml止痛；②其他：參見肝癌栓塞治療內(nèi)容。
（二）全身性化療
膽囊癌對(duì)各種化療藥物均無不敏感，很難觀察其療效，但近年來隨著化療藥物不斷開發(fā)臨床大量研究，對(duì)于根治術(shù)后化療和不能手術(shù)者，或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，化療都有一定的療效。
適應(yīng)證：①不宜手術(shù)或放療和各期病人；②晚期及廣泛轉(zhuǎn)移，骨髓、肝肺、心、腎功能正常者；③手術(shù)或放療后鞏固治療，或手術(shù)、放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者。
1.聯(lián)合化療
（1）FAM方案：
5-FU 600mg/m2，靜脈滴注，第1、8、29、36天；
ADM 30mg/m2，靜脈注射，第1、29天；
MMC 6mg/m2，靜脈注射，第10天。
6周一療程，休息4～6周，行第2療程。25%有效，平均生存期8.4個(gè)月。
（2）FAB方案
5-FU 400～600mg/m2，第1、22天，200～400mg/m2，第4、26天，靜脈滴注；
ADM 60mg/m2，第1天，45mg/m2，第22天，靜脈注射；
卡莫司汀 150mg/m2，靜脈注射。
4周為一療程。治療有效率40%左右，平均生存11個(gè)月。
（3）FM方案
5-FU 500mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；
MMC 6mg/m2，靜脈注射，第1～3天。
用藥3天為一周期，休息4～5周可重復(fù)一次，4～6個(gè)周期為一療程。
2.單藥化療
卡莫司汀（BCNU）：125mg/次.d,靜脈點(diǎn)滴,連用3次為一療程,間隔6～8周可行第二療程.主要毒性為骨髓抑制,多在用藥8～10天時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板下降,用藥后6周達(dá)最低值；其次為消化道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，少數(shù)病人出現(xiàn)肝功能損害、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等。
優(yōu)福定（UFT）：口服，每次4片，每天3次，4～8周為一療程，療效較替加氟（FT-207）稍高，毒副作用同5-FU，但較輕。
替加氟（FT-207）：本品為氟尿嘧啶的衍生物，在體主要經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)移變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔茫渥饔门c氟尿嘧啶相同，化療指數(shù)為氟尿嘧啶的2倍，而毒性僅為其1/5～1/6。本品口服吸收良好，持續(xù)時(shí)間為12～20小時(shí)，可均勻地分布于肝、腎、小腸、脾和腦。用法：200～400mg/次，口服，每天3次，20～40g為一療程。
禁忌證：
1.全身情況很差伴有惡病質(zhì)者；
2.有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者；
3.白細(xì)胞減少至4×109/L，血小板小于50×109/L，有出血傾向者；
4.有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、膽囊穿孔、消化道出血等。
六、免疫治療
免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若 |
