由于缺乏特異的癥狀及體征，膽囊癌常常到晚期才能明確診斷。膽囊癌在開始出現癥狀后平均生存時間為6個月，明確診斷后1年的死亡率約為88％，5年后還生存的僅為4％〔1〕。盡管近年來診斷手段和治療方法的進展，膽囊癌的生存時間依然令人失望。多數學者認為，只有那些以良性病變行手術的患者術后病理診斷為膽囊癌者或經 b超確診的早期息肉狀膽囊癌才有好的預后。如何提高膽囊癌早期診斷率、手術切除率及5年生存率，成為了當今外科有待探索的一個難題。
1 提高膽囊癌的診斷率
1．1提高對膽囊癌前病變的認識
膽囊結石可誘發癌變已為廣大學者所承認。我院1962～1994年32年間施行膽囊切除術治療膽囊結石2120例中，膽囊癌并存率為1．8％，一般認為膽囊結石有1％～3％可發生癌變〔2〕。膽囊結石所致的膽囊粘膜增生具有很高的癌變潛在可能性，是很常見的癌前病變，膽囊結石所致的粘膜化生也被視為癌前病變。鑒于此，結合我院病例，我們認為，結石最大徑＞2cm即為膽囊癌高危傾向者，應積極行膽囊切除以防癌變的危險。膽囊腺瘤是公認的癌前病變， kozuka等〔3〕復習了1605例膽囊的組織學，發現7例腺瘤有癌變，79例侵襲性癌，他們認為所有的原位癌和19％的浸潤性癌內存在有腺瘤成分，進一步證實腺癌由腺瘤轉變而來。普遍認為膽囊腺肌瘤是癌前病變，惡變率為3％～6％。因此對于直徑大于10mm，特別是單發，或合并膽囊結石或慢性膽囊炎的患者應切除膽囊。慢性膽囊炎的膽囊壁可發生增厚或變薄，失去正常彈性，粘膜層有不同程度的破壞，囊壁纖維化、點片狀鈣化，進一步可發展為整個膽囊壁增厚、變硬，即形成所謂的瓷樣膽囊，瓷樣膽囊有很高的癌變風險性，因此瓷樣膽囊應行膽囊切除。其它如膽囊造瘺、先天性膽管擴張癥和胰膽管合流異常等均與膽囊癌的發生有著密切的關系。
1．2掌握診治方法上的新策略
b超提示膽囊壁不均勻增厚，腔內有形態位置固定的不伴聲影的腫塊，同時結合炎癥、結石、肝臟及鄰近組織累及等高危表現，則應高度懷疑其惡性的可能。但 kapoor等〔4〕用 b超檢查了臨床像良性膽道病的14例早期膽囊癌，并對所有患者施行膽囊切除術以對照檢出率，結果術前超聲能作出診斷者僅5例，其余9例 b超均誤診，其中2例在術中作出診斷，其余7例經術后組織學檢查確診。因此作者認為，要想做到及時發現早期膽囊癌，只能對膽管良性疾病早期手術治療。 b超結合動態增強 cT掃描能無重疊地顯示膽囊和膽管局 部解剖關系，能清晰地顯示肝臟、肝門及鄰近器官的關系，對于診斷早期的膽囊惡性病變及了解其浸潤程度很有幫助。我院開展的磁共振膽道造影（ mRCP）對早期膽囊癌診斷具有一定的作用，但經驗仍需積累。腹腔鏡是近年來一種診斷膽囊癌的新方法，特別是那些術前診斷為良性病變在術中顯示：厚而堅韌的膽囊壁或肝十二指腸韌帶，應高度懷疑為膽囊惡性病變。
1．3加強對高疑患者的隨訪
由于膽囊癌臨床表現的非特異性及膽囊癌的相對少見，術前確診者很少，即使確診者，也系膽囊癌發展到侵犯周圍組織或發生黃疸時。但對一些癥狀及體征應引起注意，如50歲以上有膽系癥狀，且頻率和程度發生改變者，應認為是膽囊癌的高危患者，需作深入及多次的檢查。對于膽囊結石或息肉已出現諸如慢性膽囊炎等癥狀者，應密切隨訪，必要時手術。
1．4膽囊癌分子生物學診斷進展
雖然膽囊癌分子生物學的研究還不夠深入，但它可能是提高早期膽囊癌診斷率的新的策略。在各種研究細胞增殖的方法中，核仁組成區嗜銀蛋白 dNA含量分析的應用最為廣泛，通過在細胞分子水平定量分析核仁內 dNA含量，使細胞異形性的定量診斷成為可能，為各種癌前病變客觀性的診斷提供新的途徑。其它如癌基因 k-ras和抑癌基因 p53對膽囊癌的早期診斷也引人注目。
2治療方法的更新
2．1膽囊癌根治術的手術范圍
了解膽囊癌的直接、淋巴、靜脈和膽管內擴散方式對于制定治療計劃極為重要。腫瘤直接侵犯鄰近的肝段（Ⅳ b、Ⅴ和Ⅵ）最為常見。膽囊、膽管以及在肝十二指腸韌帶內的肝外膽管、肝動脈和門靜脈周圍的淋巴結和肝門淋巴結是膽囊區域淋巴結的第1站淋巴結（ pN1）；胰頭、十二指腸、腹腔動脈和上腸系膜血管周圍淋巴結為第2站淋巴結（ pN2）；主動脈和腔靜脈之間的淋巴結是膽囊的終末區域引流淋巴結。膽囊的靜脈引流經20根小血管直接進入膽囊床的肝實質，或是經大膽囊靜脈終止于第Ⅴ和Ⅷ肝段內的門靜脈升支。乳頭狀癌有時是膽管內擴散。未分化癌可在膽管周圍浸潤膽管。因此，按膽囊癌的侵犯途徑對膽囊癌行根治術有理論上的合理性。近年來對 nevinⅣ、Ⅴ期病變行擴大根治術，包括肝切除、膽囊癌切除、淋巴結清掃、胰頭十二指腸切除和鄰近臟器切除。 nakamura等〔5〕報道13例 nevinⅤ期患者行擴大治愈性切除，2例手術后生存5年以上。 nimura等〔6〕報道14例行聯合肝切除和胰十二指腸切除。2例術后2年時仍生存。但擴大根治術后僅少部分患者能長期生存，而且根治術的并發癥和死亡率較高。 yamaguchi等〔7〕復習了70例行手術切除的膽囊癌患者的臨床病理學發現和臨床經過，也認為 pT3和 pT4期膽囊癌即使作肝切除術后結果仍然很差。結合我院經驗，我們主張對 pT2和 pT3期膽囊癌患者行標準的根治性膽囊癌切除術，對部分 pT3和 pT4期可根據患者情況行擴大的膽囊癌根治性切除術。
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