(一)概述

惡性黑色素瘤發(fā)生于口腔粘膜，常累及上頜牙齦、牙槽粘膜和腭部；而下頜牙齦、頰部、舌及口底等部發(fā)病者少見。惡性黑色瘤的癌前病變主要為生長活躍的非典型的交界痣或者是惡性色斑。發(fā)生惡性變的體征有局部刺激、灼熱感，色素加深以及周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶的黑色小點(diǎn)及結(jié)節(jié)，病變區(qū)域擴(kuò)大，生長加快和潰爛出血，突然的區(qū)域淋巴結(jié)腫大，黑色素瘤細(xì)胞惡變轉(zhuǎn)移很快，因而給早期的診治帶來困難，而到癥狀典型確診時(shí)均已到晚期。

中年以上患者多見。在早期局部呈棕色或黑色的扁平斑點(diǎn)或斑塊，在一段時(shí)期后(有的可達(dá)數(shù)年以上)范圍迅速擴(kuò)大，顏色加深，伴發(fā)炎癥等。出現(xiàn)潰爛改變的都是惡變象征。惡性黑色素瘤的組織結(jié)構(gòu)呈多樣性，瘤細(xì)胞可為巢狀，條索狀或者似腺樣排列。

1.病理    腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形、梭形及多角形，胞漿透明，內(nèi)含有黑色素，多少不定。量多時(shí)細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清，量少時(shí)色素呈棕黑色，細(xì)顆粒狀，均勻。瘤細(xì)胞核呈圓形、卵圓形或腎形，核大，染色深。口腔惡性黑色素瘤即在上皮與固有膜交界處見有活躍增生的瘤細(xì)胞，為原發(fā)性的證據(jù)。

2.臨床分期   色素加深為Ⅰ期；局部增長為Ⅱ期；區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅲ期；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為Ⅳ期。療效最好的是Ⅰ期。然而口腔惡性黑色素瘤的預(yù)后比皮膚發(fā)生的差。

黑色素一旦有改變，無論發(fā)生于身體何處均應(yīng)早治療，臨床癥狀不顯者可取活檢確診。

(二)手術(shù)治療

腫瘤的治療原則上還是早診斷早治療。口腔內(nèi)惡性黑色素瘤治療雖以手術(shù)切除，可首應(yīng)用光敏劑48～72小時(shí)后再手術(shù)。由于黑色素腫瘤細(xì)胞核大而深染，對(duì)光敏劑的吸收比正常細(xì)胞強(qiáng)，激光切除時(shí)單色光產(chǎn)生的高溫作用于腫瘤更強(qiáng)，除光的直接殺傷作用外，還有光溫度的高熱效應(yīng)。治療用激光主要是Nd∶YAG激光，手術(shù)切割完以后，可對(duì)深部采取He-Ne激光照射，照射用He-Ne光越大的功率療效越突出，還可將He-Ne光導(dǎo)入深部組織內(nèi)照射治療。每次半小時(shí)后換點(diǎn)，或根據(jù)情況延長照射時(shí)間。

Nd∶YAG激光治療方法視惡性黑色素瘤范圍及浸潤程度而定。面積大者可直接切除；面積小者可插入治療。為安全起見，腫瘤細(xì)胞無脫落轉(zhuǎn)移，出血最好采用插入性治療。使用功率可用60W～80W。腫瘤中心灶以80W高輸出，而腫瘤邊緣用40W功率，每次進(jìn)入腫瘤體內(nèi)輸出激光時(shí)間5～10秒，周邊3～5秒。高能量輸出激光將腫瘤體加熱達(dá)60左右，中心灶插入密集，并且輸出功率要高，腫瘤周圍邊及基底部間隔2～4mm插入輸出。同法治療后不剝離腫瘤，此時(shí)經(jīng)光作用后的腫瘤已全部壞死，無轉(zhuǎn)移存活現(xiàn)象，在術(shù)后2～3周內(nèi)腫瘤逐步消失脫落并被正常組織修復(fù)創(chuàng)面。

原發(fā)灶切割后，有轉(zhuǎn)移腫大的區(qū)域性淋巴結(jié)按手術(shù)準(zhǔn)備，進(jìn)行光刀切割。手術(shù)要注意的是激光功率必須要低，以切開組織時(shí)不產(chǎn)生煙霧及切口無黑色炭化組織為原則，自始至終都以光刀(上手術(shù)刀柄)切割，不可強(qiáng)行擠壓破損腫大淋巴結(jié)，以免造成不必要的腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移。因?yàn)楣獾肚懈罘蛛x腫大的淋巴結(jié)時(shí)僅周邊受光的作用，而中心部位無損傷。

(三)術(shù)后處理

術(shù)后約3周是切口修復(fù)的關(guān)鍵時(shí)刻，主要是抗炎治療，減輕術(shù)后感染，嚴(yán)格手術(shù)，時(shí)間短，而組織創(chuàng)傷輕的患者術(shù)后不必應(yīng)用抗生素治療，僅加大維生素C用量(口服一次0.6g，靜滴一次可用4～6g或8g)給予多簇維生素及能量合劑治療。以幫助機(jī)體提高免疫力，做好術(shù)后化療。組織創(chuàng)傷重，腫瘤體積大并有表面潰爛，壞死出血者均合并有感染，術(shù)后應(yīng)給予抗生素治療1周，同時(shí)給予支持治療。

手術(shù)后1月，病灶已全部被修復(fù)正常。根據(jù)腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，如區(qū)域淋巴結(jié)的反應(yīng)進(jìn)行術(shù)后化療。按以往治療要求先做化療，控制惡性黑色素瘤后再進(jìn)行原發(fā)灶切除，而后再次化療鞏固。由于激光手術(shù)與常用鋼刀切割腫瘤時(shí)的損傷等情況不同，因而要求化療決非術(shù)前后進(jìn)行。這取決于激光主要采取密封式切割，手術(shù)中創(chuàng)傷輕微，病灶無出血或出血微量。據(jù)手術(shù)后治療觀察，療效不低于其它的治療，作者認(rèn)為治療腫瘤的原則在于把原發(fā)灶開除，或?qū)⑥D(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)切除，提高機(jī)體免疫力以加強(qiáng)抗腫瘤的作用。機(jī)體免疫力下降失去抗病能力，即使腫瘤不對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害，也會(huì)因無力防御感染并發(fā)癥而產(chǎn)生危害。

術(shù)后治療用化學(xué)藥物有噻替派、二甲三氮、烯唑酰胺、羥基脲。單一用藥或聯(lián)合用藥時(shí)間可經(jīng)分枝動(dòng)脈或靜脈滴入。使用化療注意定時(shí)檢查造血功能等有無損傷，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整用藥量。免疫治療對(duì)手術(shù)后鞏固療效有益。

有條件的術(shù)后可進(jìn)行光動(dòng)力治療。

化療后白細(xì)胞減少可用升白飲方劑：組方有黨參 黃芪 當(dāng)歸 熟地 女貞子 雞血藤 土茯苓各15g 焦白術(shù) 補(bǔ)骨脂各10g 炙山甲 生甘草各6g 焦山楂 焦神曲各9g。

加減變化：陰虛加生地、龜板各15g；陽虛加巴戟天、仙茅各12g；心血不足加酸棗仁、夜交藤各12g；濕熱者加黃柏、澤瀉各10g。

水煎，每日服1劑，可分2次服。

參術(shù)三子湯。組方：黨參 枸杞子 女貞子 菟絲子各15g 白術(shù) 破故紙各10g。

加減變化：惡心嘔吐重加生姜、淡竹茹、或清半夏；大便溏加薏仁米、兒茶；出血者加仙鶴草、血余炭；貧血重加雞血藤、三七粉。本方可于化療前、中、后服用，每日1劑，水煎，分2次服。也可將上方制成沖劑，每日30g，每日2次(每日量相當(dāng)于原方中藥湯劑的劑量)。此外，還可參照其他中醫(yī)藥治療方法。

術(shù)后護(hù)理：保護(hù)口腔清潔衛(wèi)生，手術(shù)面積大，修復(fù)時(shí)間稍長。為防止脫落組織存留于口腔繼發(fā)感染，每日可用硼砂漱口液或雅仕潔口劑漱口，或用棉簽清除。飲食應(yīng)進(jìn)低溫、易消化流質(zhì)，忌食粗、硬、過熱飲食，以防損傷創(chuàng)面修復(fù)及并發(fā)出血等。每日給予富含多簇維生素及微量元素的果汁飲料。