一. 定義
通常所說的浸潤性膀胱癌指浸潤深度達到膀胱肌層或以上的膀胱癌，根據2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱腫瘤，約占所有初次診斷的膀胱腫瘤的20%左右，而大約15%-20%初診的非肌層浸潤性膀胱癌會進展為浸潤性膀胱癌。
二. 診斷
1. 癥狀與體征
間歇發作的全程無痛性肉眼血尿是膀胱腫瘤的典型癥狀，但部分浸潤性膀胱癌可以下尿路刺激癥狀為初發表現，甚至可以沒有血尿，出現這種情況往往提示腫瘤沿肌層生長，惡性程度較高。
晚期病人可以出現相關轉移癥狀以及腫瘤消耗性表現，局部的盆腔淋巴結轉移可以導致下肢水腫的出現，在浸潤性膀胱癌的患者中較為常見。大量血尿引起的急性尿潴留是晚期患者急診的主要原因。
體格檢查對于原發疾病一般難有陽性發現，部分浸潤性腫瘤可在雙合診中被發現，但此檢查一般宜在麻醉后進行。
2. 影像學檢查
常規的檢查手段包括超聲，尿路造影X線檢查以及CT/MRI檢查。
超聲和IVU檢查有助于并發上尿路腫瘤的診斷，但對于浸潤性腫瘤的分期確診意義不大。CTU是目前診斷并發上尿路腫瘤較為敏感的影像學檢查，膀胱增強CT有助于區分T3b以上的腫瘤，但對于區分T1和T2期疾病作用有限。一般認為傳統MRI檢查對于診斷浸潤性膀胱腫瘤的分期的作用與CT檢查相比并無明顯優勢，但高場強的MRI可以獲得比CT更為清晰的盆腔斷面圖像，可以區分膀胱壁及膀胱周圍脂肪，對于區分T2還是T3期腫瘤比CT更為敏感。有報道稱增強的MRI檢查可以獲得更為精確的分期圖像信息，但總體而言，CT或MRI在膀胱腫瘤分期的準確性上一般在60%-70%。
對于明確的浸潤性膀胱腫瘤應進行肺部CT，上腹部的增強CT以及盆腔增強CT或MRI檢查以助臨床的NM分期。
骨掃描以及腦部CT檢查僅推薦在出現相關臨床癥狀的患者中使用。
PET-CT對于發現遠處轉移有一定臨床意義，但對于原發腫瘤的診斷受泌尿系統排泄示蹤劑的影響較大，一般不推薦應用。
3. 細胞學檢查以及腫瘤標志物
對于區分是否為浸潤性疾病并無臨床意義。
4. 膀胱鏡及診斷性TURBT
膀胱鏡下活檢是診斷膀胱腫瘤的經典手段，但往往難以區分是否為浸潤性疾病，甚至部分粘膜下生長的腫瘤活檢標本往往是陰性的。目前認為確認浸潤性膀胱癌的最佳手段是診斷性TURBT，但是由于電切時基底部組織的物理性損傷往往會影響到組織病理診斷的準確性，目前一般認為對于具有高危因素但初次TURBT診斷為淺表性疾病的膀胱癌患者在4-6周后進行二次電切還是有一定臨床意義的。
三. 治療
1. 根治性全膀胱切除術
目前，根治性膀胱切除術是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，手術指征包括T2-T4a，N0-x，M0，期膀胱腫瘤， BCG治療無效的原位癌，混合性病理類型的膀胱癌，也有學者提出T1G3腫瘤，保留膀胱治療后反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌等高危患者也可以考慮進行根治性膀胱切除術。
根治性膀胱切除術的手術范圍包括盆腔淋巴結清掃術，膀胱及周圍脂肪，輸尿管遠端;男性還包括前列腺和精囊，女性包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮行尿道抽除。經腹腔手術應先探查腹腔淋巴結，存在腫瘤轉移時患者根治手術的效果是不佳的。手術中應該確保膀胱的密閉及完整性，術中輸尿管切緣的冰凍病理對于判斷切除范圍有很大幫助。
標準的盆腔淋巴結清掃范圍包括自膀胱外緣到兩側生殖股神經，近端至髂血管分叉水平，遠端至盆底筋膜，深至閉孔淋巴結水平的所有淋巴脂肪組織。近年來，有學者提出擴大淋巴結清掃對于患者提高術后生存率有益，范圍可上至腹主動脈分叉水平甚至有達腎動脈水平的報道。目前是否應該常規進行擴大淋巴結清掃仍有較大爭議，但一般認為對于膀胱癌患者而言，淋巴結清掃具有治療作用，如果存在局部淋巴結侵犯可以考慮擴大的淋巴結清掃手術。
在膀胱切除之前或之后都可以進行盆腔淋巴結清掃，淋巴結清掃對于腫瘤治療以及預后判斷都有重要意義。術中盆腔淋巴結冰凍活檢的意義仍有一定爭議。對于明確存在陽性淋巴結的患者，在手術之后進行輔助化療有助于改善預后。
2. 尿流改道與重建
根治性膀胱切除術必然要配合尿流改道或重建，方法主要包括原位膀胱手術，儲尿囊手術及輸尿管皮膚造口。此手術對于患者術后的生活質量有重要意義，應該根據腫瘤控制、患者意愿及手術醫師能力進行綜合考慮，具體選擇何種方式目前并無公認標準。
原位膀胱手術是目前最主流的尿流重建方式，相較而言原位膀胱可以改善患者的生活質量，但在術前應確保腫瘤未累及尿道且告知患者這增加了尿道復發的可能性(復發的概率在2%左右)。原位膀胱手術根據不同腸段和不同的折疊方法可以分為Studer, T-pouch, Kock, Mainz, Hautmann等多種術式，各重建方式的優劣并無定論，但公認的原則是建立低張高容的原位膀胱并盡量減少對于消化吸收功能的影響，因此在可能的條件下采用完全除管化的回腸新膀胱技術是首選的手術方法，在術前應常規進行鋇劑灌腸檢查以助于了解腸道情況而事先擬定相應的手術方案。
儲尿囊手術是有效安全且相對簡單的尿流改道技術，任何情況下都不應忘記這種選擇。手術時應結合輸尿管殘端長度選擇合適長度的腸管。與原位膀胱相同，除管后的回腸可以減少術后返流及感染的發生。Bricker術是目前最常用的手術方式。如果條件不許可獲得充分長度的小腸，即使選擇結腸也比直接的輸尿管皮膚造口有更少的術后并發癥。
反復的上尿路感染和腎功能損傷是輸尿管皮膚造口手術較少應用的主要原因。對于晚期患者，姑息性的尿流改道可能是解決出血引起反復尿潴留的唯一方法。
3. 對于浸潤性膀胱癌患者保留膀胱的治療方案
目前還沒有一種方法被證明在腫瘤控制上可以達到與根治性全膀胱切除術相似的療效。系統化療、盆腔放療加上達到漿膜層的TURBT或是膀胱部分切除術的“三明治”療法可能是可以達到最佳腫瘤控制效果的治療方案，但具體的治療計劃仍在探索中。目前對于浸潤性膀胱癌患者采取保留膀胱的治療，僅適用于身體條件不能耐受根治性手術，或是自愿參加經過充分論證的臨床試驗研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除術的患者。
4. 浸潤性膀胱癌的輔助/新輔助治療
膀胱尿路上皮癌對于放療以及以鉑類為主的聯合化療都是敏感的，小細胞癌對于化療敏感，而新型的多西他塞化療可能對于鱗癌有所作用。
有研究證明2-4個療程的新輔助化療可以延長浸潤性膀胱癌患者的長期預后，且并不增加手術并發癥。而對于手術病理證實的存在盆腔淋巴結轉移的患者進行術后的輔助化療有助于延長無瘤生存期。雖然對于晚期患者而言GC方案化療效果與MVAC相似，但副作用較少，但目前對于輔助/新輔助化療應選擇何種方案尚無定論。
對于浸潤性膀胱癌患者，術前放療并不推薦，如果考慮手術存在殘留腫瘤或切緣陽性，可以考慮在術后加用局部放療。
四. 治療后隨訪
浸潤性膀胱癌治療后隨訪主要包括生活質量以及疾病控制的隨訪，接受了尿流改道或重建手術的患者還要隨訪重建后上尿路功能的保護情況。
一般而言浸潤性膀胱癌在根治性治療后兩年內出現局部復發或轉移的概率最高，以后逐年降低，因此推薦在兩年內應該每3個月隨訪一次，以后每半年隨訪一次直至終身。隨訪內容包括生活質量評估，上尿路影像學檢查(超聲或CT)，肝臟及肺部影像學檢查(推薦CT)，盆腔影像學檢查(CT或MRI)，進行過尿流改道的患者還應評估儲尿排尿功能，腎積水情況(超聲，必要時應進行尿路造影)，未抽除尿道的患者尿道MRI是推薦的檢查方法;選擇原位膀胱術的患者注意評價其營養代謝狀況及腸道功能。 |
