1　風(fēng)濕性瓣膜病的抗栓治療 周圍血管栓塞在風(fēng)濕性二尖瓣膜病變(尤其二尖瓣狹窄)明顯多于其他形式的瓣膜病(如主動脈瓣關(guān)閉不全)，據(jù)推測，在整個疾病過程中發(fā)生率至少為五分之一。如合并房顫，則發(fā)生率比竇性心律者提高7倍。Coulshed等觀察了839例二尖瓣病，二尖瓣狹窄竇律者栓塞發(fā)生率為8%，合并房顫為31.5%，明顯瓣膜反流竇律者為7.7%，合并房顫為22%，二尖瓣狹窄栓塞發(fā)生率高于二尖瓣關(guān)閉不全。值得注意的是，許多栓塞事件發(fā)生在二尖瓣病變較輕的病人或在出現(xiàn)臨床癥狀的早期。

　　Fleming和Bailey等發(fā)現(xiàn)，500個沒有抗凝治療的二尖瓣病中抗栓發(fā)生率為25%，而217個抗栓治療的病人發(fā)生率僅為0.8%。

　　二尖瓣瓣膜成形術(shù)(球囊擴張術(shù))不能減少血栓栓塞的風(fēng)險，術(shù)后仍應(yīng)抗凝治療，一般的做法是，不管有無房顫，術(shù)前至少抗凝3周，術(shù)后至少抗凝4周。有人認為術(shù)前食管內(nèi)超聲(TEE)沒有發(fā)現(xiàn)血栓者，術(shù)前可不抗凝，但應(yīng)清楚，沒有發(fā)現(xiàn)血栓不等于不發(fā)生栓塞;如發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)抗凝治療至血栓消失后方可手術(shù)。應(yīng)當(dāng)清楚，相同的出血事件不能抵消血栓栓塞事件的發(fā)生，因為后者的結(jié)果更為嚴重。

　　2　換瓣術(shù)后病人的抗凝 換瓣手術(shù)成功后仍有較高的死亡率，許多病人不是死于心臟問題，而是死于抗栓不足導(dǎo)致的腦栓塞，或由于沒有很好的監(jiān)測和隨訪而發(fā)生腦出血。

　　應(yīng)在抗凝門診將換瓣病人管理起來，定期監(jiān)測、隨訪，正確和合理的使用口服抗凝藥物。我們強烈推薦所有機械瓣病人都要接受長期(永久)口服抗栓治療，這是預(yù)防瓣膜置換術(shù)后血栓栓塞事件發(fā)生的根本措施，維持國際標準化比值(INR)與2.5～3.5。換瓣的病人許多伴有房顫，可考慮同時口服阿司匹林。生物瓣術(shù)后最初3個月內(nèi)存在血栓栓塞的風(fēng)險，尤其二尖瓣部位的生物瓣，故推薦二尖瓣部位的生物瓣術(shù)后抗凝3個月。生物瓣換瓣的病人，如手術(shù)時心房內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓、伴房顫、或有血栓栓塞病史者，應(yīng)長期抗凝，維持INR于2.0～3.0。

　　3 心房纖顫的復(fù)律 Bjerkelund和Orning 在一前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，電復(fù)律前后未抗凝者栓塞發(fā)生率為5.3%，接受抗凝低至0.8%。

　　據(jù)認為，心房內(nèi)附壁血栓約需要兩周時間才能機化，并結(jié)實地附著于心房壁，心房收縮恢復(fù)后不易碎裂或脫落引起栓塞。復(fù)律后，正常的心房(尤其心耳部位)收縮可能需要2～4周才能恢復(fù)。因此，對于房顫持續(xù)48小時而行電復(fù)律的病人，復(fù)律前應(yīng)抗凝3周，維持目前國際標準化比值(INR)于2.5(2.0～3.0)，恢復(fù)成功后抗凝4周，以免因心耳部位收縮延遲恢復(fù)，形成新的血栓栓塞。如房顫復(fù)發(fā)或存在其他情況，如二尖瓣病、心肌病或有血栓塞病史，抗凝要超過4周。

　　房顫發(fā)生后的48小時以內(nèi)血栓形成的機會很少，電復(fù)律是安全的，超過48小時就需要按推薦的辦法抗凝。據(jù)報道，口服奎尼丁復(fù)律栓塞發(fā)生率在400個病人中為1.5%，因此建議同電復(fù)律一樣，需要口服抗凝治療，方法同房顫。

　　房撲與房顫的情況相似，復(fù)律前3周、復(fù)律后4周口服抗凝，目標INR也是2.5。

　　對房顫需緊急電復(fù)律的病人，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、房顫可能復(fù)發(fā)或超聲可疑心房內(nèi)血栓者，應(yīng)使用靜脈肝素加短期口服抗凝劑療法。