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        上腔靜脈綜合征（SVCS）是由各種不同病因引起的上腔靜脈阻塞，致使血液回流受阻所造成的一組臨床癥候，若不及時(shí)處理可在短時(shí)期內(nèi)死亡。上腔靜脈綜合征97%以上是由惡性腫瘤引起，而肺癌在所有原發(fā)病中占80%左右 ［1］ 。我科共收治肺癌伴上腔靜脈綜合征患者21例，采取放療加化療的綜合治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下，并就有關(guān)的問題進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組21例，其中男14例，女7例;年齡32～72歲，平均58歲。非小細(xì)胞肺癌12例，小細(xì)胞肺癌9例。發(fā)病部位:右上肺癌10例，右側(cè)中央型肺癌9例，左側(cè)中央型肺癌2例;21例病人均有組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診。根據(jù)CT或MRI檢查顯示，引起上腔靜脈綜合征的直接原因均為腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致管腔狹窄， 血液回流受阻。21例病人中均有顏面部、頸部和雙上肢不同程度的水腫，其中伴有頸擴(kuò)張、胸壁靜脈曲張者9例，伴胸痛、咳嗽、頸靜脈擴(kuò)張及面部充血者7例，伴有呼吸困難須端坐呼吸并發(fā)紺者5例。21例中有7例是在其他科室或外院化療無效后轉(zhuǎn)我科治療的病人。

         1.2 治療方法

         1.2.1 一般處理 首先根據(jù)朱氏評分（ZPS） ［2］ 把病人分為4級，Ⅰ級:有癥狀，但幾乎可完全自由活動(dòng);Ⅱ級:有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過50%;Ⅲ級:需臥床，可平臥，臥床時(shí)間白天超過50%;Ⅳ級:臥床不起且無法平臥，需采取半臥位。對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級能夠平臥的病人，通過限制鈉鹽的攝入，同時(shí)給予抗炎、激素以及利尿劑和（或）脫水劑的治療。第3天開始給予放療，而對于Ⅳ級的病人在一般處理的基礎(chǔ)上采取半臥位、低流量吸氧，癥狀有所改善后應(yīng)盡快采取放療。

         1.2.2 放療 對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級病人，照射野范圍包括原發(fā)病灶外2cm正常肺部組織、全縱隔及兩側(cè)鎖骨上淋巴引流區(qū)，成為一不規(guī)則野，采取15MV高能X線前后野對穿放療，常規(guī)分割劑量1.8～2Gy/次，每周5次，腫瘤吸收劑量達(dá)40～45Gy/4～5周后重新設(shè)野，成角照射以避開脊髓、設(shè)野不再包括鎖骨上淋巴引流區(qū)。若鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另設(shè)野放療。成角放射劑量15～20Gy/2～2.5周。對于Ⅳ級病人，由于無法平臥，因而無法在模擬機(jī)下定位設(shè)野。根據(jù)CT或MRI或胸片設(shè)野，包括原發(fā)灶及全縱隔。放療時(shí)病人背下放一45°的楔形木架，放療床旋轉(zhuǎn)90°。機(jī)架旋轉(zhuǎn)40°～50°，盡量使射野中心軸與病人軀體垂直，單一前野放療。開始時(shí)給予腫瘤吸收劑量3Gy/次，3～5次后改常規(guī)劑量放療，等癥狀改善能夠平臥后再重新定位放療，DT40Gy后改側(cè)野成角照射。腫瘤吸收劑量達(dá)55～60Gy/6～6.5周。

        1.2.3 化療 放療結(jié)束后根據(jù)病人身體狀況及血常規(guī)、肝腎功能情況盡快地采取全身化療，爭取化療4～6個(gè)療程。小細(xì)胞肺癌采取EP方案化療:VP-16100mg靜滴，第1～5天;DDP40mg靜滴，第1～3天;每4周為1個(gè)療程。非小細(xì)胞肺癌采取MVP方案化療;MMC8～10mg/m 2 靜推，第1天;VCR2mg/m 2 靜滴，第1天;DDP40mg/m 2 靜滴，第1～3天，4周為1個(gè)療程。放療前已無效的化療方案，不宜再繼續(xù)應(yīng)用。

2 結(jié)果

         2.1 療效 療效評定參照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，分完全緩解（CR），部分緩解（PR），無變化（NC），惡化（PD）。根據(jù)CT和MRI檢查結(jié)果，總有效率CR+PR=66.6%，見表1。平均生存時(shí)間8個(gè)月，中位生存時(shí)間7.1個(gè)月，生存時(shí)間最長者16個(gè)月，但無1例超過24個(gè)月。經(jīng)治療的21例患者除1例在放療過程中死亡外，其余20例病人頸靜脈擴(kuò)張、胸壁靜脈曲張、顏面部充血、上肢水腫及咳嗽、呼吸困難等各種臨床癥狀均有不同程度的好轉(zhuǎn)甚至消失，端坐呼吸者能夠平臥。另外放療后的CT或MRI檢查顯示有6例病人縱隔腫塊退縮小于50%，但有8例病人臨床癥狀改善不明顯。經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)2例病人有上腔靜脈上端、頭臂靜脈，甚至頸內(nèi)靜脈有血栓形成。采取溶栓治療后2例病人癥狀及體征有明顯改善。6例縱隔腫塊退縮不明顯者有5例化療無效病人，且均于3個(gè)月內(nèi)死亡。表1 對21例患者放療加化療后療效結(jié)果 （略）

         2.2 毒副作用 按WHO毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分級，骨髓抑制Ⅰ級11例，Ⅱ級5例，Ⅲ級3例;大多數(shù)病人有不同程度的胃腸道反應(yīng)，經(jīng)過相應(yīng)的治療后能夠緩解。

3 討論

        肺癌伴上腔靜脈綜合征的治療，采取綜合治療在臨床上已形成共識(shí)。但是先采取放療還是先采取化療還沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，先化療者認(rèn)為放療可加重局部水腫，從而加重上腔靜脈綜合征的癥狀。我們在給予相應(yīng)的內(nèi)科處理后再行放療，并未出現(xiàn)上腔靜脈綜合征加重的情況。
        肺癌導(dǎo)致上腔靜脈綜合征多為右上肺癌，出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可高達(dá)47.5% ［3］ 。因此在放療設(shè)野時(shí)應(yīng)包括雙側(cè)鎖骨上淋巴外流區(qū)，除非病情很晚。另外上腔靜脈綜合征的積極治療并不影響肺癌的生存期 ［3］ �？梢暂^長時(shí)間的存活，因此在放療過程中不應(yīng)前后野對穿放療到結(jié)束，中間應(yīng)成角照射避開脊髓，以防止在后期出現(xiàn)放射性截癱。

        肺癌侵犯縱隔引起上腔靜脈綜合征是由于腫瘤擠壓上腔靜脈，致使上腔靜脈上端血液回流受阻，血流速度減慢，從而導(dǎo)致上肢、頭頸部及胸壁靜脈壓升高，流速減慢。在一般處理輸液時(shí)應(yīng)選擇下肢靜脈，以免加重上腔靜脈綜合征。另外血流減慢易導(dǎo)致附壁血栓形成，引起上腔靜脈上端、頭臂靜脈血栓形成。我們的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)放療劑量達(dá)30Gy左右上腔靜脈綜合征未有改善時(shí)，如有條件應(yīng)給予MRI檢查，若有血栓形成應(yīng)盡快溶栓治療，以改善上腔靜脈綜合征。非小細(xì)胞肺癌單純放療60Gy，并未達(dá)到根治劑量。而小細(xì)胞肺癌作為全身疾病，單純放療時(shí)雖然局部腫塊可以完全消退，往往其他部位已出現(xiàn)了亞臨床病灶，理論上應(yīng)盡快采取全身化療。肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合征后已失去了手術(shù)的可能，放療結(jié)合化療仍可有較好的治療效果。本組21例病人與文獻(xiàn)資料相比近期療效相近，但遠(yuǎn)期效果稍差 ［4］ �？紤]可能有兩個(gè)方面的原因:（1）病例數(shù)較少;（2）有7例為非首次治療的病人。

參考文獻(xiàn)

1 高禹舜，胡承章.腫瘤急診329例死亡原因分析.中華腫瘤雜志，1997，19（5）:390.

2 陳振東，孫燕，王肇炎.實(shí)用腫瘤并發(fā)癥診斷治療，第1版.合肥:安徽醫(yī)科大學(xué)出版社，1997，370.

3 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等.腫瘤放射治療學(xué)，第1版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994，511;512.

4 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)，上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993，439.

作者單位:244000安徽省銅陵市人民醫(yī)院腫瘤科