m.shejid.com

        1、概述

        肺氣腫是指終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態。據統計，我國約有0.6%-4.3%的人（約800萬-4000萬人）患肺氣腫，其中一部分經長期內科治療，療效不顯著，甚至失去了生活自理能力。在美國有二百萬人以上患有肺氣腫，每年2萬人死于肺氣腫，已經成為美國第五大死因。
         慢支并發肺氣腫時，在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎上出現了逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動、上樓或登山、爬坡時有氣急；隨著病變的發展，在平地活動時，甚至在靜息時也感氣急。當慢支急性發作時，支氣管分泌物增多，進一步加重通氣功能障礙，有胸悶、氣急加劇，嚴重時可出現呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。
　　早期體征不明顯。隨著病情的發展，可出現桶狀胸，呼吸運動減弱，觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降；聽診心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長，并發感染的肺部可有濕啰音。如劍下出現心臟搏動及其心音較心尖部位明顯增強時，提示并發早期肺心病。
        有研究顯示晚期肺氣腫病人肺減容術后5年絕對生存率82%；晚期肺氣腫同樣的病人，經各種內科保守治療的5年絕對生存率64%；這說明肺減容術后病人的肺功能改善與病人的選擇和術前后住院的內科治療無關。
        作者從1996年5月至今選擇了92例肺功能極差的肺氣腫患者進行了微創傷下肺組織的減容術，其中雙肺減容術35例，單肺減容術57例。術后最長隨訪84個月以上。微創肺減容較胸骨正中切口暴露好、并發癥少，并且現代胸腔鏡創傷小、痛苦輕、恢復快，對于身體情況較差的嚴重肺氣腫患者更為適用。

         2、肺減容術對人體生理功能的改善的研究

         2.1、肺減容術后的肺功能有明確的改善

         本組肺減容術后第一秒用力呼氣量(FEV1) ，最大用力呼氣量(FVC)明顯改善，說明本組病例減容術后肺的活動及肺功能有了客觀上的改善；總氣量(TLC)，功能殘氣量(RV)的百分比明顯下降，說明了本組病例減容術后肺氣腫的肺殘氣增加情況有了客觀上的逆轉和明顯下降，肺氣腫的病理生理得到了改善。

         2.2、肺減容術改善了患者肺的順應性：

         肺氣腫的主要病理生理改變之一是肺動態順應性的降低，肺靜態順應性的增高。肺順應性是肺組織的彈性組織彈性力最直接的一項指標，也是代表肺氣腫進展程度的最直接的一項指標，它的變化性直接代表了肺氣腫的惡化或好轉。我們的統計分析表明,術后動態順應性的增高說明肺氣腫的病理生理有所逆轉，這是肺減容術能改善肺氣腫的病理生理的最直接數據。該項數據的相關資料國內外仍未見相同的報道。

         2.3、肺減容術后動脈血中氧的壓力升高, 二氧化碳壓力降低，直接可以緩解肺氣腫患者的呼吸困難，活動能力改善。

         我們發現術后2，6個月血氧分壓比術前均有統計學上的顯著性差異升高，術后2，6個月動脈血二氧化碳分壓比術前均有統計學上的顯著性差異性降低。這與國外研究相似。

         2.4、肺減容術可以改善術后6分鐘步行距離

          6分鐘步行距離是評價呼吸系統疾病嚴重程度的一個重要指標。我們研究顯示肺減容術后6分鐘步行距離較術前有明顯提高。

         2.5、肺氣腫減容術后膈肌的有效初長有所回復，膈肌的收縮功能部份恢復和呼吸功的變化。

        肺氣腫時胸廓前后徑增大，肋骨變平，使肋間肌靜態長度縮短，也使收縮力減弱，造成呼吸功顯著增加。呼吸功增加造成呼吸肌對能量的需求增加。在低氧而且需要增加通氣時，能量供給不充足，造成呼吸肌疲勞。隨時間推移肌節數量減少，肌節長度又延長，這種適應性改變有利于恢復最佳的收縮能力。但過度充氣造成的幾何學異常難于糾正。因此不能滿足機體的通氣需求。
        所有以上呼吸肌的功能減弱都是因為肌纖維的過度機械延長所致，也只有機械縮短方能使之恢復最佳的收縮能力。肺氣腫減容術正是達到肌纖維機械縮短的手段之一。

        3、肺減容術與肺移植的互動策略

         如今對一些別無選擇但又不太適宜做肺移植的患者來說雙肺減容術不失為一種肯定途徑：先行肺減容術，以后有可能再做肺移植。還有些病人因為生存期短，不能等到預期的肺移植，這時可行肺減容術作為一種過渡措施。

         4、效果

         肺減容術效果：

         目前肺減容術的手術死亡率（術后30天內）4%--7%，比Brantigan的結果有很大的進步。α1-蛋白酶抑制因子缺乏的患者做肺減容術的效果不如吸煙引起的肺氣腫。大多數外科醫生認為只有不均勻性肺氣腫的肺減容術效果很好，均勻分布型肺氣腫術后效果比主要在上葉的肺氣腫差很多。
        肺減容術在肺功能改善方面已經取得了實質性的進展，FEV1升高，肺總量TLC和殘氣量RV均降低。一般情況下術后FEV1在2.5年內能提高50～60%。在術后頭一年內FEV1改善更加明顯，然后會逐漸降到剛才提到的水平。TLC和RV的下降提示過度充氣的有效控制。此外，運動耐受能力的提高可部分歸因于膈肌幾何外形和功能的恢復，據此，胸腹壓力階差恢復正常，增加了右心靜脈回流。
        手術目標除了提高潮氣量外，還有擺脫氧療和激素依賴，但這兩方面需要很長時間。68%的手術病人書后半年內可不用吸氧，其中又有85%可隨之逐漸減少激素量。目前還沒有相關技術能夠動態檢測肺容量。

         5. 成本～效益分析

          作者本組所處理的術前氧依賴29例全部脫氧。手術時間3～5.3h，平均4h。胸管置留時間2～8d，平均3.5d。術后住院時間10～40d，平均20d。失血量100～400ml,平均150ml，5例術后輸血。92例肺減容術中, 圍手術期死亡3例，病死率為3.%。1例術中發現胸膜廣泛粘連，大部分肺組織纖維碳化致手術失敗。
         筆者本組患者雙側手術平均住院總費用5.2萬，單側手術平均住院總費用3.2萬。肺減容術中支出最大的是自動切割縫合器材料費用，每側胸腔鏡手術約需要8-10個，切割縫合釘支出約2-3萬人民幣，連同牛心包或生物蛋白膠以及綜合治療費支出，單側肺減容術費用比雙側便宜近一半。目前我國城市人群小康、鄉鎮人群溫飽的情況下，更多患者和醫師，尤其是內科醫師，更易接受3萬元左右人民幣住院費支出以先解決眼前問題，較難接受6萬元左右人民幣住院支出以解決遠期需要。
         在美國肺減容術的平均費用是26669美元，肺減容術住院時間為13～22天。研究顯示如果有10%的肺氣腫患者實施LVRS，那么總費用將超過4.6億美元。
         肺減容術作為一種新技術還沒有專門的最新醫療術語編碼，所以起初是在美國醫療保險內可補償的。通常被歸列為多處楔形切除術或肺大皰切除-折疊術。最后由于國家醫療保險政策還沒到位，這類資金管理就由地方或個人承擔，自然就不可避免出現這種手術臨床推廣普及的區域不平衡。

         6、廣州呼吸疾病研究所對中國人肺減容術的經驗與評價
        終末期肺氣腫的以往根治療法是肺移植手術，現在多了一個選擇是進行肺減容手術。前者以60歲以下患者為適合年齡組，而后者則多以60歲以上為適合年齡組。減容手術可以有效地改善肺組織的彈性和機體的氧合狀態，提高病人的運動能力和生活質量。
         本研究所是對自愿者進行肺氣腫減容手術的多因素定期研究。
         根據本組的研究結果，內科系統服藥治療無效的晚期肺氣腫患者，有主觀呼吸困難癥狀，在第一秒用力呼氣量小于35%,最大用力呼氣量小于75％；總肺容量大于130%；功能殘氣量大于230%時， 在心功能失代償前，無其他肺感染和手術禁忌證時，用微創切口進行肺氣腫組織的部分切除，減小肺的容積，引起患者機體發生如下改變：
        1.生理上可以明確地降低肺內源壓力，緩解小氣道的痙攣；減小肺容積，增加肺的動態順應性和彈性；去除肺的死腔組織，增加實際氧的交換面積，改善肺的血流分布；提高膈肌和呼吸肌群的收縮功能,從而明顯地改善病人的肺功能。
         2.客觀上肺功能主要在第