m.shejid.com

         現代超聲心動圖技術為臨床和科研提供了大量有用的信息，但隨著設備的改進和醫療技術的進展，對超聲檢查提出的要求越來越高。目前VSD的介入治療主要應用于膜周部和肌部VSD，然而VSD分型診斷中的最關鍵結構——室上嵴的超聲顯像不十分明確，流出間隔缺損的超聲心動圖表現往往與膜周部VSD相似，因此超聲心動圖可能會對VSD分型判斷錯誤。
        因此介入治療需要更精確地超聲顯像，本研究探討VSD的分型及相關的解剖結構超聲顯像，使用超聲心圖選擇合適的病例進行導管介入治療。
        資料與方法
        本組資料來源于2003年4月~2004年12月廣東省心血管研究所，膜周部室間隔缺損（VSD）患者99例。經超聲心動圖篩選和患者同意的39例行經皮導管堵閉治療，男18例，女性21例，年齡15~54歲，平均年齡26±10歲。2例合并繼發孔房間隔缺損，1例合并動脈導管未閉，同時使用導管堵閉治療。2例為外科手術治療后殘余的室水平分流。
        使用Sequoia C256、Vivid7和HP5500型彩色多普勒超聲診斷儀篩選導管介入治療病例。主要使用TTE，其中1例TTE顯示有困難的患者使用經食道超聲心動圖檢查（TEE）。入選的室間隔缺損患者均為膜周部室間隔缺損，超聲心動圖首先確定VSD的大小、位置以及室間隔缺損與主動脈瓣之間的關系，除外的患者包括雙動脈下的室間隔缺損、室間隔缺損直徑大于10mm、室間隔膜部瘤基底直徑大于10mm合并瘤體多個破裂口、缺損口距離三尖瓣隔瓣小于2mm和有血流動力學意義的主動脈瓣返流（返流面積大于1.50cm2）。室間隔缺損口與主動脈瓣之間的距離不作為入選的標準。
        超聲心動圖顯示膜周部室間隔缺損后，在非標準的短軸切面上顯示室上嵴隔束附著點，根據膜周部室間隔缺損右室側開口的位置，分為膜周流入部和膜周流出部室間隔缺損，如果開口位置在室上嵴隔束附著點之下，稱為膜周流入部室間隔缺損，開口位置在室上嵴隔束附著點之上，稱為膜周流出部室間隔缺損。在二維超聲心動圖顯像的基礎上，聯合使用彩色和連續多普勒評價室間隔缺損的射流。
        根據左心室造影檢查測量室間隔缺損的大小來確定室間隔缺損堵閉器的大小，所有患者均采取四腔心投射角度造影，如果對室間隔缺損顯示不理想，再加右前斜位造影，膜周流出部室間隔缺損患者增加左側位造影。使用造影測量的室間隔缺損直徑加上0~2mm來確定堵閉器的大小。如果上述造影顯示的室間隔缺損的圖像不清晰，我們采用超聲心動圖測量的室間隔缺損直徑加上0~2mm來確定堵閉器的大小。
        同期外科治療60例單純的膜周部VSD患者，男性36例，女性24例，年齡15~49歲，平均年齡27±9歲。外科手術治療的患者包括所有類型的膜周部室間隔缺損，其中一部分是經過超聲心動圖篩選不適合導管介入治療的患者。
結果
        導管堵閉膜周部室間隔缺損患者的臨床和超聲心動圖檢查資料表1。39例患者中有35例導管堵閉獲得成功，成功率為89.7%。
        39例患者超聲心動圖測量的左心室舒張期直徑為38-58mm，平均45.9±5.2mm，堵閉術后1個月復查左心室舒張期直徑為36-55mm，平均43.0±4.8mm。VSD最大直徑為2.4~9.9mm，平均4.6±1.6mm。如果合并室間隔膜部瘤，考慮堵閉基底部時，室間隔缺損的直徑為膜部瘤的基底部直徑，如果考慮堵閉單個膜部瘤部位的破裂口時，室間隔缺損的直徑為破裂口的直徑。共有8例合并室間隔膜部瘤，其中4例室間隔膜部瘤顯示2個以上的破裂口。心尖五腔心切面顯示室間隔缺損與主動脈瓣之間的距離為1.2~10.5mm，平均4.0±2.7mm。
        32例放置美國Amplatzer偏心性室間隔缺損堵閉器，3例放置深圳先健公司等心圓室間隔缺損堵閉器，堵閉器大小4~14mm，平均7.0±2.6mm。超聲心動圖測量的VSD最大直徑與堵閉器的大小有直線相關關系（r = 0.89，P<0.001）。堵閉器大小與超聲心動圖測量的VSD最大直徑的差值為0~8.0mm，平均2.2±1.6mm。本組8例合并室間隔膜部瘤的患者，7例采用除堵閉器膜部瘤的基底部的方法，1例因為基底部直徑過大且為單個膜部瘤破裂口，因而采用堵閉膜部瘤破裂口的方法，將堵閉器放置在膜部瘤內。
        在成功堵閉治療的35例患者中，7例為膜周流出部室間隔缺損，28例為周流入部室間隔缺損。導管堵閉治療前有5例（14.3%）彩色多普勒顯示無血流動力學意義的主動脈瓣返流，堵閉治療成功后有11例（31.4%）顯示無血流動力學意義的主動脈瓣返流，堵閉前后的差異有統計學意義（P<0.01）；其中膜周流出部室間隔缺損由1例增加到2例（14.6%），膜周流入部室間隔缺損由4例增加到9例（32.1%），兩者之間的差異無統計學意義（P>0.05）。
         手術后24~48小時TTE顯示，成功堵閉的35例VSD患者中右4例（11.4%）室水平殘余低速（<3.0m/s）左向右分流，2例（5.7%）出現一過性房室傳導阻滯（1例為三度，1例為二度一型），均在術后3天內恢復正常，其中1例患者的室間隔缺損與三尖瓣隔瓣之間的距離為1.6mm。手術后1個月復查，僅1例（2.9%）見室水平殘余分流。
        本組共有4例導管堵閉治療不成功，1例因超聲心動圖檢查將雙動脈下室間隔缺損誤診為膜周流出道型室間隔缺損，導致導管堵閉不成功；1例導管損傷主動脈竇部，導致主動脈與右心室交通；1例2次放置補片后均滑到右心室而放棄導管堵閉治療；1例左心室造影檢查后，顯示VSD位置過于靠近主動脈瓣而放棄導管堵閉治療。這4例患者后來均進行了外科手術治療。
         外科手術治療的VSD患者，4例（6.7%）術后（5~7天）第一次TTE檢查有少量的心包積液，4例（6.7%）顯示室水平殘余小分流，術后1個月復查，1（1.7%）例見室水平殘余分流，與導管堵閉治療的差異無統計學意義（P>0.05）。
表1  導管堵閉膜周部室間隔缺損患者的臨床資料
 
討論
        導管堵閉膜周部VSD最吸引人的地方是不需要開胸手術，但不是所有患者都適宜導管堵閉治療，需要缺損的位置、大小和形態適合的選擇病例。超聲心動圖（UCG）在病例選擇、術中指導堵閉器的放置和術后療效評價中起重要的作用。
        由于心臟的膜部結構較小，且心臟右纖維三角部位結構復雜，加上室間隔缺損的分型診斷比較混亂，主要是根據病理解剖來分型，例如右室心尖部到三尖瓣前瓣和隔瓣交界部位的假想連線，在超聲心動圖檢查中就很難確定，很多超聲工作者對室間隔缺損的分型診斷感到迷惑，因此作者認為使用室上嵴隔束附著點位置區分右心室流入和流出道比較容易理解，在具體操作上也容易統一，實際上室上嵴隔束走向與右室心尖部到三尖瓣前瓣和隔瓣交界部位的假想連線也比較接近。
         以上分型對指導導管堵閉治療有重要意義，因為膜周流出部室間隔缺損在嵴上型室間隔缺損中占相當大的比例，這種類型的缺損與雙動脈下的缺損不同，與肺動脈瓣之間有肌性的組織隔開，盡管左心室造影檢查顯示這種類型缺損的位置較高，右心室側開口往往在主動脈瓣水平或以上，與雙動脈下的室間隔缺損可能難以鑒別，但超聲心動圖在鑒別這兩種類型上有明顯的優越性。我們的經驗認為這種類型的缺損適合導管堵閉治療，而且操作方便，因為不會受到三尖瓣瓣下結構的影響。
        因為膜周流出部位室間隔缺損的位置緊鄰主動脈瓣，普遍認為這種類型的缺損堵閉治療后，可能容易導致主動脈瓣返流，但本組7例成功堵閉的患者，均未見血流動力學意義的主動脈瓣返流。實際上從左心室面觀察膜周流出道型室間隔缺損與主動脈瓣之間的關系和相當部位的膜周流入道型室間隔缺損無差別，緊鄰主動脈瓣環。由于在右心室面開口位置的不同，左心室造影檢查出現較大的偏差，這種主動脈瓣下的膜周部室間隔缺損僅適合使用偏心性堵閉器。
        本組導管堵閉治療后，彩色多普勒顯示無血流動力學意義的主動脈瓣返流患者增加，但膜周流出部和膜周流入道部室間隔缺損之間的差異無統計學意義，說明無血流動力學意義的主動脈瓣返流患者增加與膜周部室間隔缺損的類型無關，心導管堵閉過程可能增加無血流動力學意義主動脈瓣返流的發生。
        本組資料中，超聲心動圖檢查誤診1例室間隔缺損的分型，將雙動脈下的室間隔缺損診斷為膜周流出道型室間隔缺損，主要是雙動脈下的室間隔缺損導致主動脈和肺動脈竇部脫垂，遮蓋了室間隔缺損，二維超聲難以顯示室間隔缺損，彩色多普勒僅能顯示沿著脫垂主動脈竇部行走的射流，因而導致誤診。
        2例一過性房室傳導阻滯的出現，可能是室間隔缺損與三尖瓣臨近或放置的堵閉器過大，導致堵閉器對傳導系統的壓迫所致，因為其中1例患者的室間隔缺損與三尖瓣隔瓣之間的距離小于2mm。文獻報道如果膜周部VSD過于接近三尖瓣可能出現完全性左束支傳導阻滯。