除肺結核外，骨骼關節結核和泌尿生殖系統結核常是血源播散的根源。部分病例也可由于腦實質內或腦膜內的結核病灶液化潰破，使大量結核桿菌進入蛛網膜下腔所致。結核性腦膜炎的主要病理變化是在軟腦膜和蛛網膜上有結核結節形成，病灶周圍有炎癥和纖維蛋白性滲出物，并有干酪壞死，常以腦底部最為明顯。在蛛網膜下腔內，有多量的黃色混濁膠樣滲出物積聚，主要由漿液、纖維素、巨噬細胞、淋巴細胞組成。圍繞腦干，可壓迫和損害就近的顱神經，引起相應的顱神經受損癥狀。病變嚴重者可累及腦皮質而引起腦膜腦炎，引起多發性腦軟化。未經適當治療而致病程遷延的病例，由于蛛網膜下腔滲出物的機化而發生蛛網膜粘連，可使第四腦室下中孔和外側孔阻塞，引起腦積水。根據臨床及病理，可將結核性腦膜炎分為四型：
腦膜型：以高顱壓及腦膜刺激征為主要表現。
腦內結核瘤型：病灶位于腦實質內，有局灶性腦定位癥狀和體征，如癲癇、單癱等。
脊髓為主型：此型為腦膜炎治療不當轉變而來，也有發病即屬此型者，有脊神經根癥狀或截癱，尿便失禁等。
混合型：此型同時具備腦膜炎和腦內結核瘤型的特征。
(一)、要點
病史：多數病人有新近感染結核的病史或有結核或有結核病的密切接觸史。
癥狀：常有10～20天的前驅癥狀，如精神有振、全身無力、食欲減退、情緒不安、易激動、低熱、惡心、嘔吐、便秘等。逐漸發生嗜睡、頭痛加劇、并有噴射性嘔吐、頸項強直等顱內壓增高和腦膜炎刺激征。神志不清，逐漸進入昏迷。此時所有反射消失，大小便失禁，瞳孔定位，脈搏增速，呼吸不規則，最終導致死亡。
體征：體溫多在38℃，并發粟粒性結核者體溫可達40℃。多向暗處側臥(羞明)，皮膚劃痕反應多數過敏。小兒前囪隆起。早期瞳孔因畏光縮小，晚期則擴大而固定，對光反應遲鈍甚至消失。可出現視神經麻痹，眼瞼下垂、復視。絕大多數病人頸項強直，病理性神經反射陽性，生理性神經反射減弱或消失。
輔助檢查：
(1)腦脊液檢查：壓力增高，外觀呈無色透明或毛玻璃狀，也可呈淺黃色。靜置24小時可有薄膜形成。細胞數和蛋白升高，糖和氯化物降低。結核菌培養可陽性，抗結核抗體升高，免疫球蛋白升高。
(2)眼底檢查：在視網膜上可有結核結節。視乳頭水腫可確定有顱內高壓。
(3)結核菌素試驗：陽性對診斷有參考價值，但陰性也不能排除有結核性腦膜炎。
(4)X線檢查：肺部X線檢查如發現原發綜合征，活動性結核、特別是粟粒性結核，有助于結核性腦膜炎的診斷。
(5)CT檢查：可顯示腦膜、腦實質中的粟粒病灶，結核瘤及干酪性病變，還可顯示腦底部的滲出物，腦組織水腫、腦室擴張等。對結核性腦膜炎分型、判斷愈后和指導治療有重要意義。
(二)、預防及預后
加強鍛煉，增強體質，保持樂觀，勞逸適度，使正氣旺盛，減少發病。
積極治療原發結核，徹底清除結核病灶，防止繼發感染。
預防接種：接種卡介苗，不但預防肺結核等的發生，而且在新生兒時期接種卡介苗，使結核性腦膜炎的發病率明顯降低。
對于已患結核核性腦膜炎的病人，應住院治療，住院時間不少于3～6個月。
本病預后不良，病死率15%以上。預后好壞主要決定于治療的早晚及其神志狀態，有神志障礙者，死亡率明顯升高。
另外，老年人、幼兒死亡率亦較高。 |
