| 日期：
2006
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10
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17
作者：
來(lái)源：
放心醫(yī)苑
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中醫(yī)病名
水腫，陽(yáng)水，尿血。簡(jiǎn)稱：急性腎炎
定義及釋義
急性腎小球腎炎是具有急性起病、血尿、常伴蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率減低等特點(diǎn)的腎小球疾病。
病 因
西醫(yī)病因
本病是由A族β溶血性鏈球菌中致腎炎菌株引起的免疫復(fù)合物性腎炎。
病機(jī)探微
本病的發(fā)生，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪、水濕或瘡毒入侵，內(nèi)因則在于臟腑失調(diào)。其發(fā)病與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，腎主水液排泄。肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水液的氣化和排泄障礙，則發(fā)生水腫。
病理生理學(xué)
病理改變?yōu)閺浡悦?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖伴系膜增殖，急性期還可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫熒光可見(jiàn)顆粒狀C3沉著于毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)，多伴有l(wèi)gG的沉積。電鏡下可見(jiàn)上皮細(xì)胞下沉積物 (駝峰)，這是本病的特征性改變。由于以上改變，使腎小球毛細(xì)血管腔變窄，濾過(guò)面積減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。由于腎臟血液灌注不足，通過(guò)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)使水鈉潴留，出現(xiàn)水腫和高血壓。另外，腎小球?yàn)V過(guò)膜因免疫炎癥受損，可發(fā)生血尿和蛋白蛋。
診 斷
中醫(yī)診斷
辨 證:
一、急性期
1.風(fēng)水泛濫
主證：發(fā)病急，初起可有惡寒發(fā)熱，咳嗽，眼瞼浮腫，繼則全身浮腫，尿少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊或浮數(shù)。
分析：本證由于風(fēng)邪外襲，郁閉肺氣，水道不通，水泛肌膚而成。風(fēng)性浮越，風(fēng)水相搏故眼瞼浮腫。邪在肌表，故見(jiàn)發(fā)熱惡寒等癥。
2.瘡毒侵淫
主證：肢體浮腫，小便短赤，色如濃茶，皮膚瘡毒，口渴神煩或發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。
分析：本證由于瘡毒內(nèi)攻，肺脾氣化失常所致。水濕溢于肌膚，而見(jiàn)水腫。濕熱邪毒內(nèi)侵，蓄結(jié)膀胱，熱傷血絡(luò)，而見(jiàn)溲赤如茶色。熱毒郁蒸，則見(jiàn)發(fā)熱，口渴，心煩等癥。
3.水濕困脾
主證：周身浮腫，尿少，身重困倦，胃納不佳，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。
分析：本證由于氣候環(huán)境潮濕或觸冒水濕之邪所致。濕邪郁遏脾陽(yáng)，陽(yáng)氣不能宣通，水液不得擴(kuò)散故致浮腫、尿少。濕性重濁，故見(jiàn)身重困倦，胃納不佳等癥。
二、恢復(fù)期
1.脾氣虛弱
主證：身倦乏力，納少便溏，面色蒼黃，自汗盜汗，舌淡苔薄白，脈緩弱。
分析：本證由于病后傷脾，脾虛氣弱所致。脾虛運(yùn)化失司，故見(jiàn)納少便溏。脾虛氣血生化乏源，故見(jiàn)面黃乏力。舌淡，脈弱為脾虛之象。
2.腎陰不足
主證：神倦頭暈，腰腿酸軟，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
分析：本證由于病久傷陰，腎陰不足所致。陰精不足，故見(jiàn)神倦腰酸。陰虛則生內(nèi)熱，故手足心熱。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，亦為陰虛陽(yáng)亢之象。
三、變證
1.水氣凌心
主證：肢體面目浮腫，咳嗆，氣急，心悸，胸悶，煩躁不能平臥，口唇青紫，舌苔白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。
分析：本證多由于水邪猖獗，射肺凌心所致。心陽(yáng)不能帥血貫脈周行于心，而見(jiàn)氣急，心悸。氣不帥血，可見(jiàn)口唇青紫。脈細(xì)數(shù)無(wú)力，為心陽(yáng)虛衰之象。
2.邪陷心肝
主證：頭痛眩暈，視物模糊，口苦，尿赤，甚成驚厥，昏迷，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。
分析：本證多因熱毒之邪郁于肝經(jīng)，引動(dòng)肝風(fēng)所致。肝陽(yáng)偏亢，循經(jīng)上擾清竅，可見(jiàn)頭痛，視物模糊。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，邪陷心包，神明受擾，可見(jiàn)驚厥、抽搐、昏迷。口苦及舌脈表現(xiàn)均為邪郁肝經(jīng)之象。
3.水毒內(nèi)閉
主證：全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈頭痛，惡心嘔吐，甚至昏迷，舌苔膩，脈沉弦。
分析：本證是由于腎的陰陽(yáng)嚴(yán)重失調(diào)，分清泌濁功能喪失，水毒停留體內(nèi)所致。濁邪壅塞，水濕泛濫，可見(jiàn)浮腫尿閉。濁陰阻滯，邪無(wú)出路，上逆于胃，可見(jiàn)惡心嘔吐。水毒上蒙清竅，可見(jiàn)頭痛頭暈或昏迷。
西醫(yī)診斷
病 史：急性起病。
癥 狀：急性腎小球腎炎臨床以浮腫、血尿、高血壓等為主要表現(xiàn)。
體 征：
1.典型病例：起病表現(xiàn)為水腫，初為晨起雙瞼微腫，重者可延及下肢、全身，水腫處指壓后凹陷不明顯。多數(shù)小兒尿量減少伴尿色加深，1/3～1/2病兒有肉眼血尿，尿色如洗肉水樣或煙色。約2/3病例血壓輕度至中度增高。此外可有乏力、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、低熱等一般癥狀，年長(zhǎng)兒可訴腰痛。
2.嚴(yán)重病例：少數(shù)病兒起病1～2周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重癥狀，如未能及時(shí)治療可致死亡。主要表現(xiàn)為：
(1)嚴(yán)重的循環(huán)充血：因水鈉潴留，血容量擴(kuò)大所致。表現(xiàn)為嚴(yán)重循環(huán)充血，直至心力
衰竭、肺水腫癥狀，如水腫、氣急、呼吸困難、端坐呼吸、肺底濕羅音，有時(shí)肝大、壓痛，心率快，偶有奔馬律。
(2)高血壓腦病：因血壓急劇升高、腦血管痙攣、腦水腫所致。表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、視力障礙，甚至驚厥、昏迷。
(3)急性腎功能衰竭：因腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷所致。表現(xiàn)為少尿、甚至無(wú)尿、嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥、高血鉀、代謝性酸中毒、水潴留等。
3.非典型病例：有以下幾種。
(1)亞臨床病例：無(wú)明顯臨床癥狀和體征，甚至尿常規(guī)亦無(wú)異常。但有鏈球菌感染史，血補(bǔ)體也可有動(dòng)態(tài)變化，確診依賴腎活檢。此類較難診斷。
(2)腎外癥狀性腎炎：患兒尿檢查改變不明顯，或只有短暫輕微改變，但有水腫，血壓
增高，甚至發(fā)生高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血等嚴(yán)重癥候。此類小兒血中補(bǔ)體呈規(guī)律性變化，急性期下降，6～8周恢復(fù)。
1、血常規(guī)：急性期外周血檢查常見(jiàn)輕度貧血。
2.血補(bǔ)體：急性期起病6～8周內(nèi)總補(bǔ)體及C3常明顯下降，8周后可恢復(fù)正常。
3.血沉：血沉常輕度增快。
4.抗鏈球菌溶血素O滴度(ASO)：常增高。一般于感染后1～3周開(kāi)始上升，3～5周達(dá)高峰，可持續(xù)半年。
呈肉眼血尿或鏡下血尿，尿中紅細(xì)胞形態(tài)呈腎小球性血尿改變，即多形、嚴(yán)重變形的紅細(xì)胞。尿沉渣可見(jiàn)紅細(xì)胞管型，還可見(jiàn)白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型。尿蛋白輕度至中度增高，24小時(shí)尿蛋白一般小于1g。
鑒別診斷
1.非鏈球菌感染后腎小球腎炎：臨床表現(xiàn)可輕可重，前驅(qū)感染不典型，血補(bǔ)體不下降，ASO不升高。
2.急進(jìn)性腎小球腎炎：病情進(jìn)展迅速，常于病程2～4周出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭，多數(shù)病兒血補(bǔ)體不低。病理檢查見(jiàn)50%以上的腎小球有新月體形成。
3.慢性腎炎急性發(fā)作：有或無(wú)慢性腎炎史，常于1周內(nèi)有感染誘因。除血尿外，有較明顯的蛋白尿，常伴程度較重的貧血。部分患兒可有持續(xù)性氮質(zhì)血癥，低蛋白血癥，低比重尿。B超示雙腎較小。
預(yù) 后
本癥一般為自限性疾病，預(yù)后良好，病程6個(gè)月到1年。
治 療
中醫(yī)治療
治法與方藥：
在急性期，病位主要在肺、脾，治療多以發(fā)汗、利水為主，以祛邪外出。恢復(fù)期則以虛證為主要表現(xiàn)，病位主要在脾、腎，治療多采用健脾益腎，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)的方法，以扶正補(bǔ)虛。
辨證選方
(一)急性期
1.風(fēng)水泛濫
治法：疏風(fēng)清熱，宣肺利水。
方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減。麻黃、炙甘草各3g，杏仁、桔梗各6g，連翹、桑白皮各10g，赤小豆30g。風(fēng)寒表證明顯者去連翹加羌活、紫蘇、防風(fēng)；咽痛乳蛾紅腫加銀花、山豆根、牛蒡子；浮腫明顯加浮萍。
2.瘡毒侵淫
治法：清熱解毒，利濕消腫。
方藥：五味消毒散加減。白茅根15g，銀花、野菊花、紫花地丁、公英、大青葉、滑石各10g，玉米須、木通、白花蛇舌草各6g。血尿加小薊、生地、丹皮；瘡毒糜爛加蒼術(shù)、苦參。
3.水濕困脾
治法：滲濕利水，健脾消腫。
方藥：五苓散合五皮飲加減。白術(shù)、豬苓、澤瀉、大腹皮、茯苓各10g，生姜皮、桂枝各6g，甘草3g。上半身腫甚而喘者加麻黃、杏仁；下半身腫甚加厚樸、防己、川椒目；腹脹便溏加砂仁、蔻仁、木香；血尿明顯加茜草、藕節(jié)炭。
(二)恢復(fù)期
1.脾氣虛弱
治法：健脾益氣，固腎補(bǔ)虛。
方藥：四君子湯合補(bǔ)中益氣湯加減。黨參、黃芪各15g，白術(shù)、茯苓、陳皮、當(dāng)歸各10g，升麻、炙甘草各6g。納少加山藥、扁豆、砂仁；汗多加麻黃根、浮小麥；便溏加薏苡仁，蒼術(shù)。
2.腎陰不足
治法：補(bǔ)益腎陰。
方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、茯苓各15g，山萸肉、丹皮、澤瀉各10g，枸杞子、菟絲子各6g。手足心熱加知母、黃柏；腰酸膝軟加狗脊、牛膝。
(三)變證
1.水氣凌心
治法：瀉肺逐水，寧心安神。
方藥：己椒藶黃丸加減。川椒、防己各3g，大黃、葶藶子各6g，澤瀉、桑白皮、人參、白芍各10g，龍骨15g。四肢厥冷，汗出淋漓加肉桂、五味子；唇青紫，脈微欲絕，急服獨(dú)參湯或參附龍骨牡蠣湯；神志不清加服蘇合香丸。
2.邪陷心肝
治法：平肝瀉火，利濕開(kāi)竅。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。膽草、黃芩、梔子各12g，澤瀉、車前子、生地各10g，木通、歸尾、柴胡、炙甘草各6g。胸悶嘔惡加法半夏、膽
南星；手足瘛蓯加鉤藤、石決明；驚厥、神志不清加服安宮牛黃丸。
3.水毒內(nèi)閉
治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。
方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。陳皮、半夏、黃芩各10g，枳實(shí)、大黃、附子各6g，干姜、竹茹、黃連各3g。惡心嘔吐頻繁加玉樞丹；痙厥加紫雪丹；尿少或尿閉，加澤瀉、車前子。
中藥：
成藥
1.腎炎片：具有清熱解毒，利水消腫的功效。適用于急、慢性腎炎。3～6歲每次2片，6～9歲每次4片，9～12歲每次6片，每日3次。
2.滋腎丸：具有滋腎清熱，化氣通天的功效。用于本病屬熱蘊(yùn)膀胱者。3～6歲每次1/3丸，6～9歲每次2/3丸，9～12歲每次1丸，每日2次。
3.腎炎清熱片：具有疏風(fēng)清熱，宣肺利水的功效。用于本病初期，外感風(fēng)熱并見(jiàn)水腫者。3～6歲每次2片，6～9歲每次3片，9～12歲每次4片，每日3次。
4.益歡散：具有理氣消脹利水的功效。用于本病水腫明顯者。3～6歲每次2g，6～9歲每次3g，9～12歲每次4g，每日2次。
5.腎寧散：具有清利濕熱，辟穢解毒，行氣開(kāi)胃的功效。用于治療急性腎小球腎炎。3～6歲每服4粒，6～9歲每服8粒，9～12歲每服12粒。每日早晚各服1次，以白茅根50克煎水400ml送服。
專方驗(yàn)方
1.腎炎血尿方：生地20g，阿膠、生玉竹、丹皮、旱蓮草各9g，漢三七末3g(分次沖服)。水煎服，每日1劑，分3次服。適用于本病屬陰虛火旺者。
2.復(fù)方白茅根湯：白茅根30g，黃芩10g，黃連3g，黃柏6g，銀花10g，連翹6g，蟬衣6g，浮萍15g。水煎服，每日1劑，分4次服。適用于本病急性期風(fēng)水證。
3.急腎方：白花蛇舌草，白茅根，車前草，珍珠草，玉米須各15～30g。水煎服，每日1劑。適用于本病急性期水腫血尿明顯者。
4.龍蟬解痙方：地龍9g，蟬衣24g，白術(shù)9g，茯苓9g，白茅根60g，車前子60g，澤瀉12g，木通9g，夏枯草30g，水煎服。3歲以下每日1/3劑，3～6歲每日1/2劑，6～12歲每日1劑，分3次于飯后服。適用于本病早期，伴頭暈?zāi)垦Ｕ摺?BR>
5.商陸麻黃湯：麻黃3g，商陸6g，茯苓皮10g，澤瀉6g，赤小豆10g，水煎服，每日1劑，分2次服。適用于本病急性期，浮腫甚者。
6.固澀補(bǔ)氣湯：五味子10g，金櫻子25g，杭白芍15g，炙黃芪10g，太子參25g，焦白術(shù)10g，黃芩7g。水煎服，每日1劑，分3次服。適用于本病恢復(fù)期，屬脾氣虛弱者。
針灸：
1.體針：取三焦俞、腎俞、水分、氣海復(fù)溜穴。初起加用肺俞、列缺、偏歷、合谷穴；恢復(fù)期加用脾俞、足三里、陰陵泉穴。每次選3～7穴，初起平補(bǔ)平瀉，恢復(fù)期用補(bǔ)法，均可酌情施灸，隔日1次，10次為1療程，休息7天，再作第二療程。
2.耳針：取肺、脾、腎、腦、屏間、腹穴。毫針中等刺激。每日1次或隔日1次，兩耳輪換使用。
推拿、按摩：
主穴為揉小天心穴、揉二扇門(mén)、推清板門(mén)、分陰陽(yáng)。配穴為推補(bǔ)腎水穴、揉二人上馬穴、推清天河水穴。每日1次，10次為1療程。
西醫(yī)治療
急性期處理主要是對(duì)癥，糾正病理生理及生化異常，防止嚴(yán)重合并癥，保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。
一、一般治療
1.監(jiān)測(cè)血壓及尿量。
2.起病1～2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，至血壓下降，肉眼血尿消失后，可逐步恢復(fù)活動(dòng)。
3.急性期應(yīng)限制鹽及蛋白質(zhì)攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，食物中鈉鹽以每日1～2g為宜，有氮質(zhì)血癥者每日蛋白質(zhì)應(yīng)少于0.5g/kg。
二、抗生素治療
為了徹底清除鏈球菌感染灶，一般首選青霉素，療程7～10天。青霉素過(guò)敏者，可選用對(duì)鏈球菌有效的抗生素。避免腎毒性藥物的使用。
三、對(duì)癥治療
1.利尿：可選用雙氫克尿噻(氫氯噻嗪)每日2～3mg/kg分2次口服。少尿明顯時(shí)，上藥常無(wú)效，可選用速尿，每次1～2mg/kg口服或注射，每日1～2次。
2.降壓：凡經(jīng)休息、限鹽、利尿而血壓仍高者需用降壓藥。可選用心痛定 (硝苯吡啶)、絡(luò)活喜(苯磺酸氨氯地平)等鈣離子通道阻滯劑。心痛定每日0.25～0.5mg/kg每8小時(shí)1次舌下含服或口服，起效較快，但維持時(shí)間較短。或選用絡(luò)活喜每次5mg，最大量 |
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