后尿道損傷大多由骨盆骨折引起，常合并多臟器損傷，且部分患者處于休克狀態(tài)，故急診情況下的治療方法選擇十分重要。盡管對于后尿道損傷的早期治療方法及其結(jié)果存在著爭論，但尿道會師術(shù)作為及時、有效的早期處理手段是肯定的。我院自1988年1月～1997年12月收治骨盆骨折或多發(fā)傷伴后尿道損傷86例，采用簡化的尿道會師加牽引術(shù)治療84例，取得滿意效果，報告如下

臨床資料

　　本組84例，均為男性。年齡14～58歲，平均33.5歲。致傷原因：交通事故46例，工傷事故38例。全組均伴有骨盆骨折，其中休克46例(54.8%)。具體合并損傷情況如下：膀胱破裂+脾破裂+小腸破裂+股骨骨折1例，膀胱破裂+小腸破裂+下腹部皮膚撕脫1例，脾破裂+小腸破裂1例，膀胱破裂5例，小腸破裂2例，下腹部大面積皮膚撕脫傷3例，脾破裂1例，直腸破裂2例，股骨骨折5例。
　　本組病例均有明確外傷史，表現(xiàn)為不能自行排尿、尿道外口滴血及其它臟器損傷的相關(guān)臨床表現(xiàn)。所有患者試放置導(dǎo)尿管均失敗，2例行尿道造影，見前列腺部尿道有造影劑外滲，膀胱內(nèi)無造影劑。除1例行尿道吻合失敗后改行尿道會師加牽引術(shù)外，余83例直接行尿道會師加牽引術(shù)。所有傷員的手術(shù)均在傷后12小時內(nèi)完成。
　　手術(shù)方法：患者麻醉成功后取仰臥位或改變?yōu)檠雠P位，下腹部正中切口進(jìn)入膀胱，后以左食指插入膀胱頸，同時經(jīng)尿道外口插入帶有鐵芯(導(dǎo)引鋼絲)的18～16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，在左食指的引導(dǎo)下插入膀胱，氣囊注入生理鹽水后行牽拉；膀胱造瘺，恥骨后間隙放置負(fù)壓引流；術(shù)后3～7天解除牽拉，一般留置導(dǎo)尿管2～4周，骨盆骨折嚴(yán)重者，導(dǎo)尿管留置時間稍長。拔管后1～3天內(nèi)行尿道擴(kuò)張，部分病例出院后繼續(xù)尿道擴(kuò)張每周1次，4次后為2周1次，3月后改為1～3個月1次，持續(xù)至2年。

結(jié)果

　　隨訪81例，69例(85.2%)經(jīng)22F尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張1～3次后可完全自行正常排尿，并持續(xù)尿道擴(kuò)張1～2年。余12例中2例因伴有嚴(yán)重恥骨聯(lián)合分離者，拔除導(dǎo)尿管后不能自行排尿，但可順利插入16F二腔 氣囊導(dǎo)尿管；4例拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難，且尿道擴(kuò)張困難；6例拔管后4周～6個月出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)尿道擴(kuò)張失敗。此12例均于后期于本院或外院行尿道吻合術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)陽萎3例，無1例發(fā)生尿失禁。

討論

　　骨盆骨折合并后尿道損傷者達(dá)4%～25%［1］，且常伴有多臟器損傷，因骨盆與后尿道二者間的解剖關(guān)系密切，損傷后往往相互影響，造成處理上的困難。若合并多臟器損傷，則處理相當(dāng)棘手，采用尿道會師術(shù)效果不理想。但是，如果對這一術(shù)式進(jìn)行適當(dāng)改良則將明顯提高治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥，可取得良好效果［2］。近年來，由于我院處于大規(guī)模發(fā)展建設(shè)地區(qū)，工傷及交通事故較多，因而后尿道損傷發(fā)病率較高，且多臟器損傷占有很高比例(25.0%)，大多數(shù)患者來院時已處于休克狀態(tài)(54.8%)，故治療只能從短時、簡單有效出發(fā)。本組84例患者采用了簡化的尿道會師加牽引術(shù)，取得了滿意的效果，治愈率達(dá)85.2%，高于國內(nèi)文獻(xiàn)報道的58.7%～70.3%［3-5］。就本組病例的治療與結(jié)果，我們認(rèn)為在術(shù)中術(shù)后需要重視以下幾點：
　　一、恥骨后間隙出血的處理
　　骨盆骨折不但出血多，且解剖位置發(fā)生變化，此時手術(shù)不宜探查恥骨后間隙，不強(qiáng)求完全清除恥骨后間隙積血，即使有少量活動性滲血，也不應(yīng)勉強(qiáng)止血。由于解剖結(jié)構(gòu)的緣故，這里分布著豐富的靜脈叢，出血根本無法看清，也不易止血，有時反而加重?fù)p傷和出血，進(jìn)一步造成術(shù)后粘連與瘢痕形成，大多數(shù)情況下出血經(jīng)氣囊牽引壓迫都可達(dá)到止血目的。如果盲目止血，易損傷勃起神經(jīng)，有報道陽萎的發(fā)生率在急診尿道吻合術(shù)中達(dá)44%，尿道會師術(shù)為32%；即使單純膀胱造瘺也達(dá)14%。盡管骨盆骨折致神經(jīng)損傷是引起陽萎的原因之一，但由于手術(shù)操作導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷也是非常重要的原因［2］。另一方面，因合并多臟器損傷，過分強(qiáng)調(diào)探查止血會造成手術(shù)時間延長，對患者的救治不利。
　　二、導(dǎo)尿管的選擇、牽引與留置時間
　　留置氣囊導(dǎo)尿管不宜過粗，且牽引力須適度。我們通常選用16～18F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，因為僅靠導(dǎo)尿管的支撐作用不能降低尿道狹窄的發(fā)生率，不僅如此，導(dǎo)尿管過粗或牽引力過大會使損傷部位及尿道粘膜因過度受壓而造成血供不良，使創(chuàng)口愈合延遲，牽引力以500g左右為宜，并以滑輪固定為好，此與文獻(xiàn)中報道的300～750g，與軀體成45角相近［6］。同時過粗的導(dǎo)尿管會形成尿道與管腔間的阻塞, 造成引流不暢,加重感染及隨后的瘢痕形成,使尿道狹窄發(fā)生的可能性增加。我們體會,插入導(dǎo)尿管的導(dǎo)引用手指較探桿或其它硬性器械更為準(zhǔn)確,且可避免或減輕醫(yī)源性損傷。導(dǎo)尿管的留置時間除不穩(wěn)定性骨盆骨折外一般不宜超過 4周, 這可使異物反應(yīng)及感染減少。有人應(yīng)用同軸磁性導(dǎo)尿管治療2周內(nèi)的尿道損傷13例,11例取得成功,成功率達(dá)85.0%［7］,為尿道損傷的治療探索了一條新途徑。
　　三、抗生素的選擇與應(yīng)用
　　合理的抗生素應(yīng)用對損傷尿道的順利恢復(fù)起著重要的作用，本組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重尿道狹窄的8例與發(fā)生尿路和(或)損傷部感染直接相關(guān)。對于抗生素的應(yīng)用，我們的原則是術(shù)后早期(一周內(nèi))一般可根據(jù)其它相關(guān)損傷一并使用廣譜抗生素，隨后應(yīng)根據(jù)尿道外口分泌物或尿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的結(jié)果進(jìn)行選擇，以增加有效性，減少尿路及尿道感染的發(fā)生或加重。治療中應(yīng)避免抗生素的過大劑量使用，減少患者體內(nèi)菌群失調(diào)，尤其是尿路霉菌感染。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的尿道感染應(yīng)及時拔除導(dǎo)尿管。
　　四、心理護(hù)理與心理治療
　　做好術(shù)后的臨床護(hù)理與心理護(hù)理，讓病人樹立起自行排尿的信心，尤其在第一次自行排尿前的心理護(hù)理及心理治療，可以減少患者的功能性排尿困難與功能性陽萎的發(fā)生。由于留置導(dǎo)尿管時間較長，術(shù)后導(dǎo)尿管的護(hù)理也很重要，尤其要清潔尿道外口的血跡及分泌物，預(yù)防感染。解除牽引后將導(dǎo)尿管固定于大腿上方近腹股溝處，避免由于導(dǎo)尿管壓迫引起陰囊根部尿道狹窄。
　　五、術(shù)后尿道擴(kuò)張
　　尿道擴(kuò)張，尤其是術(shù)后1個月內(nèi)的尿道擴(kuò)張是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。其一，第一次的排尿困難有相當(dāng)一部分是功能性的；其二，因為這時出現(xiàn)尿道狹窄的新鮮瘢痕可是假膜，組織松軟。尿道擴(kuò)張時最好由手術(shù)者親自操作，擴(kuò)張時所用尿道擴(kuò)張器不宜過粗，以不大于22F為宜，以免引起新的損傷。應(yīng)當(dāng)注意的是每一次的尿道擴(kuò)張失敗都可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗，甚至產(chǎn)生醫(yī)源性的感染或(和)損傷