m.shejid.com

　　靜脈血栓形成（venous thrombosis）是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發性血管腔內血栓形成的疾病。病變主要累及四肢深淺靜脈或下肢深淺靜脈。其臨床特點為患肢局部腫痛、水腫，墜脹是白天重休息后減輕，皮下可捫及有豆粒狀結節或有壓痛的條索狀物及伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現象。
　　【發病情況】
         本病在年齡和性別上無特異性。手術后并發下肢靜脈血栓形成的發病率為27．8％。下肢靜脈血栓形成61．2％．
　　【病因】
　 ①靜脈壁損傷：靜脈內壁為一層扁平的內皮細胞，其表面由含糖蛋白和粘蛋白（proteoglycans）的多糖-蛋白質復合物（glycocalyx）所覆蓋。內皮細胞表面的覆蓋物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附；內皮細胞本身不但能合成一些抗凝物質，也能與某些重要的抑制血栓形成的物質相結合，如α2-巨球蛋白等，而且能產生前列腺素，從而具有抗血小板粘附和擴血管作用。內皮細胞的表面有蛋白質C存在，其可通過第Ⅴa和Ⅷa因子滅能以及抑制血小板的第Xa因子受體，而發揮強烈的抗凝活力。此外，內皮細胞還能合成一些基底膜的組成部分，如第Ⅳ和第Ⅲ類膠原等。因此，完整的內膜是防止纖維蛋白沉積的必備條件。病理證實，在靜脈入口和匯合處，管壁的結構最為薄弱，瘀血或長期針刺輸液可使靜脈管腔擴大，薄弱的內膜上發生極為微小的裂傷，從而使血小板粘附，出現纖維蛋白沉積。有人認為靜脈管壁內平滑肌對損傷的反應，也是造成內膜破壞的主要原因之一。②靜脈血流緩慢：因手術或重病臥床、心力衰竭、腹內壓增高、下肢靜脈曲張等．如抗凝血酶含量減少到50μg/dl以下時，極易導致血栓形成，能被凝血酶激活的蛋白質C有強烈的抗凝作用和溶栓能力。血漿中蛋白質C能被凝血酶緩慢地激活，但有一種與內皮細胞相結合的輔助因子--蛋白質S，則能使蛋白質C的激活率增加2萬倍。施行大手術后數天內，患者體內這些物質明顯減少，血液處于高凝狀態。其他如創傷、燒傷、分娩或嚴重脫水所致的血液濃縮；脾切除后血小板的急劇升高和紅細胞增多癥的血液粘稠度增高；由于內臟癌腫浸潤組織及其破壞所釋出的一些物質；大型手術時對血小板的刺激，使血小板聚集；某些藥物的反應，如長期口服女性避孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，使深靜脈血栓形成的發生率增高4～７倍；妊娠或某些感染等也可使血凝增高；家族性缺乏某種抗凝因子的病人有反復發生血栓性靜脈炎的傾向。這些包括缺乏抗凝血酶Ⅲ、蛋白質S、蛋白質C和肝素輔助因子Ⅱ。以上均可造成靜脈血栓形成。
　 【臨床表現】
　 （一）血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis）多發生于四肢表淺靜脈，如大、小隱靜脈，頭靜脈或主要靜脈。急性期時患肢局部疼痛、腫脹，沿受累靜脈的行徑可摸到一條有壓痛的索狀物，其周圍皮膚溫度增高、稍紅腫。一般無全身癥狀。1～3周后靜脈炎癥逐漸消退，局部遺留有硬條索狀物和皮膚棕色色素沉著，經久不退，反反復復．
         （二）深部靜脈血栓形成（deep venous thrombosis） 其癥狀輕重不一，取決于受累靜脈的部位、阻塞的程度和范圍。有些患者可全無癥狀，而以大塊肺栓塞表現成為第一癥狀；其炎癥和血栓形成多發生于下肢小腿靜脈或腘靜脈內，局部疼痛，行走時加重。輕者僅有局部沉重感、站立時明顯。患肢腫脹，小腿肌肉、腘窩、腹股溝內側等處有壓痛。直腿伸踝試驗（Homan征）陽性，檢查時讓患者下肢伸直，將踝關節急速背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿中病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。同理，壓迫腓腸肌試驗（Neuhof征）亦陽性。此外，常可見遠側靜脈壓增高所致的淺靜脈曲張。當靜脈血栓延伸至髂、股靜脈時，患肢疼痛加劇，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮腫，出現股內側及同側下腹壁靜脈曲張。發生于左側者比右側多2～3倍。檢查時患側股三角區有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時，可伴有輕度的全身癥狀，如發熱、乏力、心動過速，并有血白細胞增高和血沉增快等。當一側髂、股靜脈血栓向下腔靜脈延伸時，可出現上述兩側髂、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現明顯水腫，疼痛也向上擴展。后期，兩側腹壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。但有時這種曲張的淺靜脈可被明顯的水腫所掩蓋。偶可因下肢回流血量銳減而導致低血容量性休克。
　 上肢深靜脈和上腔靜脈血栓形成較少見。一旦受累，上述表現可出現于上肢或胸壁、頸和頭面部，并常有局部皮色青紫或發紺。上腔靜脈受累時，還可出現頭痛、頭脹、眩暈和眼瞼水腫等癥狀。血栓脫落可造成肺栓塞（參見"肺原性心臟病"）。
　　【病理說明】
　 血栓性淺表靜脈炎和深部靜脈血栓形成目前認為是一種疾病的兩個不同階段，且兩者可相互轉變。其主要區別在于血栓病理變化的發展程度不同。
　　 血栓性淺表靜脈炎的病理變化特點是靜脈壁有不同程度的炎變、血管內皮細胞纖維增厚和血管腔內血栓形成。血栓多與靜脈壁緊粘，不易脫落。
　 深部靜脈血栓形成主要是因為靜脈血流滯緩和血液高凝狀態所致，血栓大部分由紅細胞伴有少量纖維蛋白和血小板組成，血栓形成過程中向血流方向延伸發展，血栓的遠側端與血管壁僅有輕度粘連，而近側端則自由地飄浮在血管腔內，致使血栓容易脫落而導致肺栓塞。靜脈血栓形成后可產生肢體靜脈回流障礙，遠端的靜脈壓增高和組織缺氧，導致毛細血管內靜水壓和血管壁通透性增加，出現淺表靜脈曲張和肢體腫脹；在靜脈血栓形成的同時，可伴有一定程度的動脈痙攣。在動脈搏動減弱的情況下可引起淋巴淤滯和回流障礙，從而加重肢體腫脹；此外，在靜脈血栓形成過程中，靜脈本身及其周圍的炎癥可引起患肢不同程度的閉塞疼痛。早期，靜脈血栓遠端的高壓靜脈血將利用平時不起重要作用的交通支增加回流．后期淋巴和津液循環障礙淤滯閉塞使水腫，疼痛加重．影響工作和生活．
　【診斷說明】
　 根據淺表靜脈區的紅腫和捫及豆粒狀結節或壓痛的條索狀物等特點，血栓性淺靜脈炎的診斷即可確立。
　 凡在術后、產后或因全身性疾病長期臥床的患者中，久坐辦公室旅游劇烈活動后，突然出現小腿深部疼痛、壓痛、腫脹，應首先考慮小腿深部靜脈血栓形成的可能。結合彩超檢查，靜脈造影即能確診。