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治療目的的為改善心臟收縮能力及減輕心臟前、后負(fù)荷，可采取以下措施。
1.一般治療 休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，是極重要的治療措施。應(yīng)采取各種辦法避免煩躁哭鬧，解除緊張心情。可口服苯巴比妥或注射苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)用嗎啡0.1～0.2mg/(kg·次)，作皮下注射，最大量不超過10mg。保持半臥位可減輕呼吸困難。飲食應(yīng)限制鹽量，一般每天飲食中的鈉量應(yīng)減至0.5～1g。給予容易消化及富于營養(yǎng)的食物。宜少量多餐。氧氣吸入可視呼吸困難的程度而作決定。應(yīng)保持大便通暢。并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可使用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>
2.洋地黃類藥物
(1)洋地黃的作用 洋地黃和其它類似洋地黃藥物是治療心力衰竭的主要藥物。其作用如下：
1)對心臟的作用：洋地黃對充血性心力衰竭的主要效益在于增加心肌收縮力，使心搏量增加，心室排空完全，心室舒張末期壓力下降，從而靜脈充血癥狀減輕。洋地黃可使在體和離本、正常和衰竭的心臟增加收縮力，其機(jī)理尚不完全清楚。有的證據(jù)表明洋地黃抑制心肌細(xì)胞膜上（na+-k+）-atp酶，造成舒張期na+、k+主動運(yùn)轉(zhuǎn)減弱，細(xì)胞內(nèi)na+增多k+減少。細(xì)胞內(nèi)na+增多，可促使ca++從肌漿網(wǎng)鈣池中釋放至肌纖蛋白的ca++增多，從而增加心肌的收縮力。也有不少認(rèn)為洋地黃只有在中毒量時(shí)才能抑制（na+-k+）-atp酶，因此提出兩種受體學(xué)說：一種受本可與治療量洋地黃結(jié)合，在去極化時(shí)促進(jìn)ca++的內(nèi)流，并使肌漿網(wǎng)鈣池中ca++釋放，從而增強(qiáng)心肌收縮力；中毒量洋地黃抑制心肌細(xì)胞膜上另一受體，即（na+-k+）-atp酶，并認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)k+減少，為洋地黃中毒時(shí)心律失常發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。
洋地黃的正肌力作用對心肌耗量的影響因心肌功能狀態(tài)不同而異。對正常的心肌則使總的氧耗量增加。反之，對已衰竭的心肌由于洋地黃的正性肌力作用，使心室舒張末期壓降低，心室容積縮小，心肌張力降低，同時(shí)常伴有明顯擬率減慢。上述作用對降低心肌的氧耗量勝過心肌收縮力增加所致的氧耗量增加，結(jié)果凈效應(yīng)仍是使心肌拉耗量顯著減少。
2)對周圍血管的作用：洋地黃有使正常人周圍阻力血管張力增加的趨勢，從而導(dǎo)致整個周圍阻力增加，使心臟的后負(fù)荷加劇，所以正常人服洋地黃固然心臟收縮力增加，但由于后荷亦同時(shí)加劇，因而心搏量并不增加甚或下降。與此相反，未經(jīng)治療的充血性心力衰竭由于交感神經(jīng)的張力增加，周圍阻力最初是高的，但用洋地黃有效的治療后，使心力衰竭改善，可能導(dǎo)致周圍阻力不變或下降。
對于心功能代償?shù)且呀?jīng)增大的心臟，洋地黃的血液動力學(xué)效應(yīng)如何，看法不一致。多數(shù)認(rèn)為這種心臟服用洋地黃后能提高心肌的作功能力，降低心室舒張的舒張末期壓下獲得同樣的心搏作功和心輸出量，從而提高心肌的工作效率和增加收縮能的儲備，減輕心臟擴(kuò)大的程度。
3)減慢心率：洋地黃的次要作用是減慢心率，一方面因心肌收縮力加強(qiáng)，使靜脈壓下降，因而反射性代償性心動過速消除，使竇性心律減慢；另方面洋地黃作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，使房室結(jié)不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)減慢，因此對心房顫動心室率快的病例，心室率下降明顯。
4)利尿：心力衰竭時(shí)使用洋地黃可發(fā)生利尿作用，其主要原因?yàn)樾牟吭黾樱I血流量增多，腎濾過率增加而產(chǎn)生利尿，另外洋地黃直接作用于亨利襻升支及遠(yuǎn)球小管，抑制鈉的回吸收而產(chǎn)生利尿作用，但洋地黃直接利尿作用是輕微的。
(2)洋地黃類藥的制劑及用法：常用的洋地黃類藥物可分兩大類，即作用緩慢類及迅速類。作用發(fā)生的快慢與消失的快慢成正比。常用的緩慢類藥物有洋地黃毒甙；快速類有異羥基洋地黃毒甙（地高辛）、毛花洋地黃甙c（西地蘭）及毒毛旋花子甙k，其用量見表1。
表1 洋地黃類藥物臨床應(yīng)用
洋地黃類制劑給藥法洋地黃化總量(mg/kg)每日平均維持量效力開始時(shí)效力最大時(shí)藥力消失時(shí)中毒作用效力完全消失時(shí)洋地黃毒甙口服或肌注新生兒
0.015～0.031/10洋地黃化量口服：2小時(shí)口服：6～9小時(shí)3～10天10～20天2歲前
0.03～0.042歲后
0.02～0.03肌注：30分鐘肌注：2～8小時(shí)地高辛(異羥基洋地黃毒甙)(digoxin)
口服早產(chǎn)兒
0.03～0.0351/4洋地黃化量
(分2次)口服：2小時(shí)口服：4～8小時(shí)1～2天4～7天足月兒
0.03～0.052歲前
0.05～0.062歲后
0.03～0.05總量不超過2.0mg靜脈2歲前
0.03～0.04靜脈：10分鐘靜脈：1～2小時(shí)2歲后
0.02～0.03西地蘭(毛花洋地黃甙c)(lanatosidec)靜脈2歲前
0.03～0.04 10～30分鐘1～2小時(shí)1天2～4天2歲后
0.02～0.03毒毛旋花子甙k(strophanthink)靜脈2歲前
0.006～0.012 3～5分鐘1.5～1小時(shí)6小時(shí)1天2歲后
0.005～0.01
洋地黃毒甙口服后在腸道幾乎100%吸收，故口服量與注射相同。口服洋地黃毒甙后26%進(jìn)入腸-肝循環(huán)。半衰期為5～7天。主要是肝內(nèi)代謝，水解為無強(qiáng)心活性的產(chǎn)物排出體外。每日排泄體存量為15～20%。地高辛口服后約80%經(jīng)小腸吸收，故注射量應(yīng)較口服量小，約為口服量為2/3。6.8%進(jìn)入腸肝循環(huán)，半衰期約1.5天。每日排泄體存量的33%。大部分以原形由腎臟排出體外，故腎功能不全者易致中毒。西地蘭供靜脈注射用，口服吸收不規(guī)則，肌注吸收慢，不能達(dá)到快速作用的效果，主要由腎臟排泄，半衰期與地市辛一致。毒毛旋花子甙k注射后3～5分鐘開始作用，24小時(shí)作用完全消失，主要以原形由腎臟排泄。毒毛旋花子甙g較前者作用大，其用量應(yīng)較小。各類洋地黃制劑的排泄率與體存量呈一定的比例，因此，按每日固定量的辦法計(jì)算體存量顯然不妥當(dāng)?shù)摹?/p>
洋地黃正肌力作用與用量呈線性關(guān)系，即小劑量洋地黃就可以增加心肌收縮力，隨著劑量增加，正肌力作用也增加，直至出現(xiàn)中毒為止。因此，凡使用洋地黃后能達(dá)到最好療效者，即可認(rèn)為已經(jīng)洋地黃化。隨后每日可給予一定量的藥物，以補(bǔ)充每日因代謝排泄所丟失部分，心力衰竭獲得基本控制的臨床表現(xiàn)為：①心率、呼吸減慢；②肝臟縮小；③尿量增加，浮腫消退或體重減輕；④心臟回縮；⑤食欲、精神好轉(zhuǎn)。
為減少洋地黃中毒的發(fā)生，現(xiàn)已趨向?qū)⒒空{(diào)低。并提出采用每日維持量療法。洋地黃的每日排泄量與體存量是相關(guān)的，即體存量多則清除多，體存量小則清除小。首先不給“化量”，而每天給予維持量，經(jīng)過4～5個半衰期，即可達(dá)穩(wěn)定而高效的血漿濃度，即每日口服量與清除量相等的動態(tài)平衡，與先給“化量”再給維持量所能達(dá)到的血漿濃度相同。如地高辛的半衰期為1.5天，連續(xù)給予維持量6～8天之后，洋地黃毒甙半衰期較長（5～7天）須經(jīng)1個月左右，即可達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度。但嬰幼兒發(fā)生衰常急性起病，病情發(fā)展快，故對較重的心力衰竭患兒仍先給予洋地黃化，以迅速糾正心衰。在洋地黃化臨床取得滿意的效果后，改為用每日維持量，以維持穩(wěn)定的血漿濃度。有證據(jù)表明嬰兒及兒童對洋地黃的敏感性比成人低，因而按單位體重計(jì)算對洋地黃的耐受量比成人大，隨著年齡的增大，對洋地黃的敏感性增加，因此，小兒的劑量相對比成人高，其機(jī)理不明，但是，新生兒和未成熟兒因肝、腎功能不完善，對洋地黃的敏感必不良風(fēng)氣，易致中毒，故用量想到宜偏小。洋地黃維持量應(yīng)維持多久須視心力衰竭的原因能否解除而定。病因在短期內(nèi)即可控制的，往往不需要維持量，或用數(shù)日即可停止，如重癥肺炎并發(fā)心力衰竭等。病因一時(shí)難于控制及心臟代償功能差的，就需要長期服用洋地黃維持量，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，如風(fēng)濕懷心臟病并發(fā)心力衰竭、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等即屬于此類。隨著患者的體重及年齡增長，維持量也相應(yīng)增加。
洋地黃類藥物的選擇，視病情輕重緩急而定，兒科多用地高辛。在一般性充血性心力衰竭，可采用每日維持量療法，口服地高辛，新生兒8～10μg/kg，嬰幼兒10～15μg/kg，學(xué)齡兒8～10μg/kg，分2次服。病情較重者，口服地高辛首次量為洋地黃化量為1/2，余量分2次，6小時(shí)服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水腫、病情危急或昏迷、嘔吐不能進(jìn)食者，可注射作用迅速的洋地黃制劑，1次由靜脈注入地高辛化量的1/2，余1/2分2次，每隔4～6小時(shí)1次。如需要維持療效，可于末次用藥12小時(shí)后口服地高辛維持量。近年報(bào)道用β-甲基地高辛治療小兒心衰。該劑口服吸收完全，用藥后15分鐘起作用，4小時(shí)后血藥濃度下降，半衰期2～8小時(shí)，作用可維持8天。其他藥理作用同地高辛。由于口服吸收完全，半衰期略長，故用量應(yīng)較地高辛減少1/4～1/5。
(3)洋地黃毒性反應(yīng)：洋地黃的治療量與中毒量相近，約為中毒量的60%。心力衰竭越重，心功能越不好，則治療量與中毒量越接近，故易發(fā)生中毒。肝腎功能發(fā)生障礙、電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥、心肌炎、心肌代謝障礙及大量利尿之后，均易發(fā)生洋地黃中毒。
洋地黃的毒性反應(yīng)如下：①胃腸道癥狀為惡心、嘔吐。②心律失常，以ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、ⅱ度ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 |
