狂犬病(rabies)乃狂犬病毒所致的急性傳染病，人獸共患，多見于犬、狼、貓等肉食動物，人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。因恐水癥狀比較突出，故本病又名恐水癥(hydrophobia)。狂犬病病毒屬于彈狀病毒科狂犬病毒屬，單股RNA病毒，動物通過互相間的撕咬而傳播病毒。我國的狂犬病主要由犬傳播，家犬可以成為無癥狀攜帶者，所以表面“健康”的犬對人的健康危害很大。對于狂犬病尚缺乏有效的治療手段，人患狂犬病后的病死率幾近100%，患者一般于3～6日內(nèi)死于呼吸或循環(huán)衰竭，故應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。別稱恐水癥英文名稱rabies英文別名Hydrophobia就診科室呼吸內(nèi)科疾病概況科普文章 (7) 目錄1 病因2 臨床表現(xiàn)3 檢查4 診斷5 鑒別診斷6 并發(fā)癥7 治療8 預(yù)防基本信息別 稱恐水癥英文名稱rabies英文別名Hydrophobia就診科室呼吸內(nèi)科常見病因由狂犬病毒通過動物傳播給人而致常見癥狀特有的恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等傳染性有傳播途徑病犬，病貓，病狼等病因主要是由狂犬病毒通過動物傳播給人而致。狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白(G)、核蛋白(N)、聚合酶(L)、磷蛋白(NS)及基質(zhì)(M)等。狂犬病病毒的糖蛋白能與乙酰膽堿結(jié)合，決定了狂犬病毒的噬神經(jīng)性。傳染源主要為病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動物咬傷后，動物唾液中的病毒通過傷口進(jìn)入人體而引發(fā)疾病，少數(shù)患者也可因眼結(jié)膜被病獸唾液污染而患病。人對狂犬病普遍易感，狩獵者、獸醫(yī)、飼養(yǎng)動物者更易感。狂犬病病毒進(jìn)入人體后首先感染肌細(xì)胞，于傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng)。而后病毒沿周圍神經(jīng)的軸索向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，并不延血液擴(kuò)散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元。病毒在灰質(zhì)內(nèi)大量復(fù)制，沿神經(jīng)下行到達(dá)唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內(nèi)基小體，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細(xì)胞內(nèi)聚集形成的嗜酸性顆粒，內(nèi)基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細(xì)胞中，也是本疾病實(shí)驗(yàn)室診斷的一個指標(biāo)。人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷而未作預(yù)防注射者約15%～20%發(fā)病，被病狼咬傷者約50%～60%發(fā)病，其發(fā)病因素與咬傷部位、創(chuàng)傷程度、傷口處理情況、衣著薄厚及注射疫苗與否有關(guān)。臨床表現(xiàn)潛伏期長短不一，多數(shù)在3個月以內(nèi)，潛伏期的長短與年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部咬傷的發(fā)病較早)、傷口深淺(傷口深者潛伏期短)、入侵病毒的數(shù)量及毒力等因素有關(guān)。其他如清創(chuàng)不徹底、外傷、受寒、過度勞累等，均可能使疾病提前發(fā)生。典型臨床表現(xiàn)過程可分為以下3期：1.前驅(qū)期或侵襲期在興奮狀態(tài)出現(xiàn)之前，大多數(shù)患者有低熱、食欲不振、惡心、頭痛、倦怠、周身不適等，酷似“感冒”;繼而出現(xiàn)恐懼不安，對聲、光、風(fēng)、痛等較敏感，并有喉嚨緊縮感。較有診斷意義的早期癥狀是傷口及其附近感覺異常，有麻、癢、痛及蟻?zhàn)吒械龋�此乃病毒繁殖時刺激神經(jīng)元所致，持續(xù)2～4日。2.興奮期患者逐漸進(jìn)入高度興奮狀態(tài)，突出表現(xiàn)為極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。本期持續(xù)1～3日。恐水是狂犬病的特殊癥狀，典型者見水、飲水、聽流水聲甚至僅提及飲水時，均可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。怕風(fēng)也是常見癥狀之一，微風(fēng)或其他刺激如光、聲、觸動等，均可引起咽肌痙攣，嚴(yán)重時尚可引起全身疼痛性抽搐。3.麻痹期痙攣停止，患者逐漸安靜，但出現(xiàn)遲緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌肉及咀嚼肌也可受累，表現(xiàn)為斜視、眼球運(yùn)動失調(diào)、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情的等，本期持續(xù)6～18小時。狂犬病的整個病程一般不超過6日，偶見超過10日者。此外，尚有已癱瘓為主要表現(xiàn)的“麻痹型”或“靜型”，也稱啞狂犬病，該型患者無興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等。病程長達(dá)10日，最終因呼吸肌麻痹與延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠嚙咬所致的狂犬病常屬此型。檢查1.血、尿常規(guī)及腦脊液檢查周圍血白細(xì)胞總數(shù)(12～30)×109/L不等，中性粒細(xì)胞一般占80%以上，尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶有透明管型，腦脊液壓力可稍增高，細(xì)胞數(shù)稍微增多，一般不超過200×106/L，主要為淋巴細(xì)胞，蛋白質(zhì)增高，可達(dá)2.0g/L以上，糖及氯化物正常。2.病毒分離唾液及腦脊液常用來分離病毒，唾液的分離率較高。3.抗原檢查采用皮膚或腦活檢行免疫熒光檢查。4.核酸測定采用PCR法測定RNA，唾液、腦脊液或頸后帶毛囊的皮膚組織標(biāo)本檢查的陽性率較高。5.動物接種標(biāo)本接種于小鼠后取腦組織做免疫熒光試驗(yàn)檢測病原體，做病理切片檢查Negri小體。6.抗體檢查用于檢測早期的IgM，病后8日，50%血清為陽性，15日時全部陽性。血清中和抗體于病后6日測得，細(xì)胞疫苗注射后，中和抗體效價可達(dá)數(shù)千，接種疫苗后不超過1：1000，而患者可達(dá)1：10000以上。診斷早期易誤診，兒童及咬傷史不明確者猶然。已在發(fā)作階段的患者，根據(jù)被咬傷史、突出的臨床表現(xiàn)，即可初步診斷。免疫熒光試驗(yàn)陽性則可確立診斷。鑒別診斷本病需與類狂犬病性癔癥、破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別。1.類狂犬病性癔癥由于狂犬病是一種非常恐怖的疾病，一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。表現(xiàn)為被動物咬傷后不定時出現(xiàn)喉緊縮感，飲水困難且興奮，但無怕風(fēng)、流涎、發(fā)熱和癱瘓。通過暗示、說服、對癥治療后，患者的病情不再發(fā)展。2.破傷風(fēng)破傷風(fēng)的早期癥狀是牙關(guān)緊閉，以后出現(xiàn)苦笑面容及角弓反張，但不恐水。破傷風(fēng)受累的肌群在痙攣的間歇期仍保持較高的肌張力，而狂犬病患者的這些肌群在間歇期卻是完全松弛的。3.病毒性腦膜腦炎有明顯的顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征，神志改變明顯，腦脊液檢查有助于鑒別。4.脊髓灰質(zhì)炎麻痹型脊髓灰質(zhì)炎易與麻痹型狂犬病混淆。此病呈雙向熱型起病，雙側(cè)肢體出現(xiàn)不對稱弛緩性癱瘓，無恐水癥狀，肌痛較明顯。并發(fā)癥可出現(xiàn)不適當(dāng)抗利尿激素分泌，尚可并發(fā)肺炎、氣胸、縱隔氣腫、心律不齊、心衰、動靜脈栓塞、上腔靜脈阻塞、上消化道出血、急性腎衰竭等。治療1.單室嚴(yán)格隔離，專人護(hù)理安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營養(yǎng)療法，醫(yī)護(hù)人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴(yán)格消毒。2.積極做好對癥處理，防治各種并發(fā)癥(1)神經(jīng)系統(tǒng) 有恐水現(xiàn)象者應(yīng)禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發(fā)作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無效時可予側(cè)腦室引流。(2)垂體功能障礙 抗利尿激素過多者應(yīng)限制水分?jǐn)z入，尿崩癥者予靜脈補(bǔ)液，用垂體后葉升壓素。(3)呼吸系統(tǒng) 吸氣困難者予氣管切開，發(fā)紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，并發(fā)肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復(fù)張術(shù)。注意防止誤吸性肺炎。(4)心血管系統(tǒng) 心律紊亂多數(shù)為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應(yīng)給氧，與病毒性心肌炎有關(guān)者按心肌炎處理。低血壓者予血管收縮劑及擴(kuò)容補(bǔ)液。心力衰竭者限制水分，應(yīng)用地高辛等強(qiáng)心劑。動脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管;如有上腔靜脈阻塞現(xiàn)象，應(yīng)撥除靜脈插管。心動驟停者施行復(fù)蘇術(shù)。(5)其他 貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補(bǔ)液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應(yīng)及時予以調(diào)整。預(yù)防1.管理傳染源對家庭飼養(yǎng)動物進(jìn)行免疫接種，管理流浪動物。對可疑因狂犬病死亡的動物，應(yīng)取其腦組織進(jìn)行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。2.正確處理傷口被動物咬傷或抓傷后，應(yīng)立即用20%的肥皂水反復(fù)沖洗傷口，傷口較深者需用導(dǎo)管伸入，以肥皂水持續(xù)灌注清洗，力求去除狗涎，擠出污血。一般不縫合包扎傷口，必要時使用抗菌藥物，傷口深時還要使用破傷風(fēng)抗毒素。3.接種狂犬病疫苗預(yù)防接種對防止發(fā)病有肯定價值，包括主動免疫和被動免疫。人一旦被咬傷，疫苗注射至關(guān)重要，嚴(yán)重者還需注射狂犬病血清。(1)主動免疫 ①暴露后免疫接種 一般被咬傷者0天(第1天，當(dāng)天)、3天(第4天，以下類推)、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針。成人和兒童劑量相同。嚴(yán)重咬傷者(頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者)，除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應(yīng)于0天、3天注射加倍量。②暴露前預(yù)防接種 對未咬傷的健康者預(yù)防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年后加強(qiáng)一次，然后每隔1～3年再加強(qiáng)一次。(2)被動免疫 創(chuàng)傷深廣、嚴(yán)重或發(fā)生在頭、面、頸、手等處，同時咬人動物確有患狂犬病的可能性，則應(yīng)立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應(yīng)及早應(yīng)用，傷后即用，傷后一周再用幾乎無效。